诊断步骤
淀粉样变性患者常出现受影响器官的临床综合征，例如肾病综合征、心肌病、自主神经功能障碍或非典型多发性骨髓瘤。
重要的是鉴别原发性淀粉样变性与继发性和家族性淀粉样变性。 仅原发性淀粉样变性 (AL) 患者在血清或尿中存在单克隆免疫球蛋白，且具有异常的游离轻链比，但类似情况也可见于刚好存在意义不明的单克隆丙种球蛋白病 (MGUS) 的继发性或家族性淀粉样变性患者。[22]
对于慢性炎症综合征患者，例如炎性多关节病、支气管扩张、骨髓炎或复发性发热性疾病（尤其是存在家族史），应警惕出现继发性淀粉样变性 (AA)。
症状
体重减轻、感觉异常、呼吸困难和疲劳是与淀粉样变性患者最常见的症状，且见于所有类型的全身性淀粉样变性。[18] 然而，这些表现不具特异性。
体重减轻 9 kg 以上常见，且若伴发水肿或神经病变，则提示淀粉样变性。[23]
劳力性疲劳和呼吸困难（通常由早期心脏受累引起）一般与明显的心脏衰竭无关，并可能被误诊为应激所导致的症状或官能性疾病。 CAD 心脏检查总是正常。[24]
轻度头痛可能是肾病综合征（低白蛋白血症和血管内容积收缩）或心脏淀粉样变性（尽管超声心动图显示的射血分数正常，但心输出量偏低）所导致的。 若存在自主神经病，则可能出现直立性低血压伴发晕厥。
患者可能出现颌跛行、小腿和肢体跛行，少数情况下还会出现心绞痛（如果累及冠状小动脉）。
对称的远端感觉迟钝提示周围神经病，为 AL 的典型特征。半数的周围神经病患者会出现相关的腕管综合症，表现为累及双手第一根至第四根手指的刺痛感。
脂肪痢为肠道受累的典型特征。 严重的大便失禁，和 3~4 天的便秘可能交替出现。 累及上胃肠道时，出现恶心、呕吐及食后痉挛（所谓的伪梗阻症状）。
体格检查
常见发现包括下肢水肿和颈静脉压升高。
淀粉样变性的许多体检发现具有特异性和诊断意义，但仅出现在 15% 的患者中：[23]
淀粉样蛋白紫癜约出现在 1/6 的 AL 患者中。其通常出现在眶周，但可能发生于高于乳头线的任何部位
眼睑瘀斑很常见，但很容易被忽视，除非患者眼睛闭上才能看到
巨舌是淀粉样变性的特异性表现。 约见于 10% 的患者中，但容易被忽视，因最常见表现为舌下齿痕。 巨舌仅见于 AL 患者，且具有诊断意义
颌下唾液腺肿大可能被误诊为淋巴结肿大。 这仅为 AL 的典型特征。 唾液腺受累导致干燥综合征。 这些患者通常会被误诊为肖格伦综合征
10% 患者的右肋缘下可触及 5 cm 以上的肝肿大，且脾肿大通常为中度。 肝脏肿大很少见于家族性淀粉样变性，最常见于 AL，此外，虽然 AA 在经常累及肝脏组织，但可触及的肝肿大较少见
虽然少见，但关节周围淀粉样蛋白浸润和假性肥大所致的肩垫征是 AL 的特异性表现。
患者可出现弥散性肌无力。 可出现淀粉样肌病，并因肌肉中的细胞外淀粉样蛋白浸润而伴发肌肉肥大，或因血管闭塞而伴发肌肉萎缩，导致肌缺血和跛行
淀粉样蛋白周围神经病从未见于 AA 患者中，但见于 15% 的 AL 患者中，且在家族性淀粉样变性患者中的比例很高。 若患者存在双手感觉异常，则应进行 Tinel 征（叩击腕部腕神经部位，拇指、食指和中指产生麻刺感）和 Phalen 试验（保持双手腕用力屈曲约一分钟，拇指、食指和中指产生麻刺感），以测试是否有腕管综合症。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 典型眶周紫癜Morie A. Gertz，医学博士；梅奥医学中心友情提供 [Citation ends].
要求进行的关键试验
如根据临床表现疑似淀粉样变性，则应首先进行血清和尿免疫固定电泳试验以及免疫球蛋白游离轻链试验。
多数 AL 患者的血清或尿液中可见单克隆免疫球蛋白或免疫球蛋白游离轻链异常，如果呈阳性，则应进行活组织检查以确认病理诊断。[25] 血清蛋白电泳不适合用于该病的检测，因为多数患者存在 Bence-Jones 蛋白血症，使得在血清蛋白电泳中无法出现单克隆峰。
若单克隆免疫球蛋白或游离轻链的检测结果不明确，则应进行基因检测，以排除纤维蛋白原和转甲状腺素蛋白 (TTR) 家族性淀粉样变性，并应进行仔细检查，以排除导致继发性淀粉样变性的病因。通过质谱分析对淀粉样蛋白沉积物直接测序是确认淀粉样变性类型的最直接方法。
对淀粉样蛋白沉积物进行活组织检查验证至关重要。 建议抽取皮下脂肪和骨髓进行活组织检查，85% 的患者存在淀粉样蛋白沉积物。[23] 其他方便进行活组织检查的组织包括唇部、直肠、颞动脉或皮肤。 若这些检查结果呈阴性，则应进行受累器官活组织检查（心脏、肝、肾或神经）。 刚果红染色样本上的绿色双折射光是确诊的依据。[26]刚果红染色后出现绿色双折射光可见于所有类型的系统性和局灶性淀粉样变性患者。
可尝试对淀粉样蛋白沉积物进行免疫组化检查，以鉴别不同类型的系统性淀粉样变性。通常使用针对免疫球蛋白轻链、AA 和转甲状腺素蛋白 (TTR) 的市售抗血清，但可能缺乏特异性和敏感性。在许多情况下，需进行质谱分析和免疫电子显微镜检查，以确定淀粉样蛋白的类型。电子显微镜检查只用于检查肾脏活检样本，以发现淀粉样蛋白的纤维样结构，但并不作为常规检查用于检测其他活检组织。质谱分析目前是淀粉样蛋白分型的金标准。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 骨髓活检中的刚果红染色血管显示淀粉样病变的绿色双折射特殊病症Morie A. Gertz，医学博士；梅奥医学中心友情提供 [Citation ends].
辅助检查
所有患者均应进行全血细胞计数 (FBC)、血清碱性磷酸酶、血清白蛋白和血清肌酐检测，以及 24 小时尿蛋白定量检测。
所有患者需进行心电图 (ECG) 检查以确定是否存在传导异常。
影像学检查具有非特异性，且通常对诊断没有帮助。 然而，重要的是评估终末器官损伤和确定预后。 如果可能，可进行血清淀粉样蛋白 P (SAP) 闪烁显像扫描，可帮助监测病变的累及范围和治疗效果。
超声心动图检查对所有淀粉样变性患者都是必要的，可帮助发现 50% 的心脏受累患者。 组织多普勒和应变率成像技术已证明对评估限制型心肌病的心肌功能障碍具有很高的灵敏度。[27][28]
若超声心动图难以鉴别淀粉样变性和肥厚型心肌病，则心脏磁共振成像 (MRI) 可能有帮助。
应对所有患者进行血清肌钙蛋白、B 型利钠肽和 β-2 微球蛋白检测，因为这些检测有助于判断患者的预后。
原发性淀粉样变性 (AL) 诊断和测试指南中强调无需进行多次活组织检查。[29] 应采用非侵入性操作来评估器官受累范围和功能障碍。
总结
如患者出现下列情况，应考虑淀粉样变性：
非糖尿病性肾病综合征
非缺血性心肌病，超声心动图显示“心肌肥厚”
肝肿大或碱性磷酸酶升高，影像学检查显示无异常
自主神经周围神经病变，伴 MGUS 或慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (CIDP)
非典型骨髓瘤，有单克隆轻链和中度骨髓浆细胞增生。
对于疑似淀粉样变性的患者，应进行血清与尿的电泳和免疫固定电泳试验，以及血清游离轻链试验。 若呈阴性，则医生应进一步探查家族性或局灶性淀粉样变性的可能性。
对于有单克隆蛋白的患者，应进行活组织检查；首先采集脂肪和骨髓样本。若活组织检查结果呈阳性，则应进行质谱分析，以确定蛋白类型。
应进行超声心动图检查（包括多普勒和应变超声心动图）以评估预后，并且应评估血清肌钙蛋白和 NT-proBNP 水平。应测定所有患者的免疫球蛋白游离轻链水平。123I 标记的血清淀粉样蛋白 P (SAP) 闪烁显像在英国和荷兰是标准诊断手段，但在其他地方并不使用。
患者应转诊，以接受抗浆细胞治疗。
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