BMJ Best Practice

诊断步骤

临床评估和对当地流行病学的分析仍可作为最重要的初期诊断工具诊断疑似霍乱感染患者。 然而，目前在开发特异性、易于使用的快速检测方法方面已取得了巨大进步，实现了对霍乱爆发的早期识别以及相关的人员动员和设备运用。

对于疾病流行期间的流行地区和存在患病危险因素的人群，应在等待确证性实验室检查结果期间对疑似感染患者进行经验性治疗。[50][51]

病史

在所有感染该病的患者中，约有 70% 至 80% 无症状。 对于有前往霍乱流行国家旅行史和/或存在患霍乱危险因素（例如：近期饮用被污染的水或食用被污染的贝类、在环境卫生较差的难民区工作、游览近期有特大洪水发生的地区、接触被感染的家庭成员、营养不良、胃酸缺乏、O 型血或 HIV 感染）的有腹泻症状的患者，特别是表现为血容量不足的患者，应在对其进行的鉴别诊断中考虑是否患有霍乱。

在疾病流行期间，若就诊患者出现突然发作的重度水样腹泻，则高度提示霍乱。 装有典型的霍乱患者的“米泔水样”便的杯子显示底部有粘液斑点[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 装有典型的霍乱患者的“米泔水样”便的杯子显示底部有粘液斑点美国疾病控制与预防中心 (CDC)/William A. Clark 博士 [Citation ends]. 出现发热的情况不常见。[52]

在疾病流行地区，霍乱常见于 5 岁以下的儿童。 这是因为成年人和大龄儿童具有预先存在的免疫力。 在疾病非流行地区，成年人的患患者数多于儿童。 呕吐是霍乱的早期体征，是儿童患者极为常见的症状。[53] 儿童患者也可出现腹痛症状。[53] 然而，研究表明，母乳喂养可帮助婴儿预防霍乱。 在接受母乳喂养的婴儿和年龄小于 2 岁的儿童中，霍乱比较少见。

在妊娠患者中，有 15% 至 20% 可发生流产或早产。[4]

体格检查

腹泻且在 4 小时的观察期内持续排出超过 20 mL/kg 的液体的患者，可基本诊断为霍乱。[54]

临床检查可显示血容量不足、心动过速、血压 (BP) 低/不可触及或无法唤醒症状。 血容量不足程度常可分为重度（血容量不足 ＞ 10%）和轻至中度（5% 至 10% 血容量不足）。[1]

在轻至中度血容量不足时，患者可表现为易激惹、眼窝凹陷、口干、血压出现明显的体位性下降 (＞ 20 mmHg)、轻度皮肤充盈度降低和口渴症状，但能饮用大量的口服液体。[1]

重度血容量不足的患者会表现为伴循环衰竭（丝状脉、收缩压 ＜ 80 mmHg 的低血压）的昏睡或昏迷，和眼窝凹陷、泪液缺乏、黏膜干燥、毛细血管回流较差（＞ 2 秒）以及皮肤弹性差。[1]由于重度血容量不足，霍乱可表现为皮肤弹性差，从而产生所谓的“洗衣女手”体征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 由于重度血容量不足，霍乱可表现为皮肤弹性差，从而产生所谓的“洗衣女手”体征美国疾病控制与预防中心 (CDC)/William A. Clark 博士 [Citation ends]. 若不对这些患者进行适当的治疗，数小时内死亡率较高，因此应对此类患者迅速分诊。

一般实验室检查

以下任何一项检查都不足以现场控制霍乱病情，此外，在等待实验结果的过程中应及时对患者进行补液治疗。根据临床检查发现，可对患者进行非特异性实验室检查（作为常规检查的一部分）以评估疾病的严重性。电解质和酸碱失衡说明疾病已经处于严重状态并存在血容量不足症状。[55] 部分或全部常规实验室检查可能在发病现场或资源有限的情况下无法进行。

  • 在非贫血的患者中，由于血容量不足，全血细胞计数可显示红细胞压积升高，此外，在重度感染患者中，可能会出现中性粒细胞计数升高。[56]

  • 血液生化检查对评估血容量不足较为重要；由于血容量不足，尿素和肌酐水平通常会升高。

  • 由于霍乱常可导致血清碳酸氢盐降低且伴有酸中毒症状，同时也会出现乳酸盐升高以及阴离子间隙增加（由于血蛋白过多、乳酸和血磷酸盐过多），因此对患者进行动脉血气评估较为重要。

  • 心电图可显示窦性心动过速。心动过缓是疾病加重的预示性体征。低钾血症可出现 PR 间期延长，T 波低平。

特异性实验室检查

确诊依赖于对感染者的粪便进行霍乱弧菌鉴定。也可进行其他多项检查。

  • 现场最有效的初步检查为暗视野/相差显微镜检查，此检查可从新鲜粪便样本的盐水悬浮液中发现大量弯曲杆菌。霍乱弧菌通常大小不一，其长度为 1 至 3 μm，直径为 0.5 至 0.8 μm，有单一的极性鞭毛和典型的流星状运动。[57]

  • 试纸检查在检测早期霍乱爆发方面较为有效，有助于减少人员配备技术水平较低的地区（偏远地区或难民营地区）的死亡率。市售试纸在检测流行地区 O1 群/O139 群霍乱弧菌方面具有较高的敏感性和中等特异性。在 2008 年的一次霍乱暴发期间，当地的实验室技术员已可在检测粪便样本时通过书面指导正确使用试纸。[58][59]

  • 粪便培养的革兰染色检查的成本较低且应用广泛，但在随后的实验室检查中不具诊断意义。由于粪便中存在许多其他革兰阴性病原体，并且湿涂片更好而且更快，因此实践中常不采用粪便革兰染色法。涂片可显示有较小的弯曲状革兰阴性杆菌。

  • 确定霍乱弧菌存在的最具特异性的方法为细菌粪便培养。菌落通常为黄色（由于蔗糖发酵）且有光泽，直径为 2 至 4 mm，来自于液体粪便、粪便悬浮液或直肠拭子的细菌可选择性生长于硫代硫酸盐柠檬酸盐胆盐蔗糖 (thiosulfate citrate bile salt sucrose, TCBS) 琼脂培养基或具有高度选择性的明胶-牛磺胆酸盐-亚碲酸盐培养基中（Monsur 培养基）。霍乱弧菌也呈氧化酶阳性。TCBS 可从市面获得，较易制备，无需高压灭菌，且具有高度差异性和选择性。特别推荐选择碱性蛋白胨水作为增菌液，用于非急性或慢性病例中，这是由于此类疾病中的霍乱弧菌的数量较低且存在较多的竞争性病原体（例如：样本已被转运数日）。必须采用适当的方法将样本运送至实验室以增加阳性培养率。在运送至实验室的途中，粪便样本应被放置于 Cary-Blair 或类似的市售保存媒介中，特别是在延迟超过数小时的情况下。

  • 随着霍乱弧菌的生长和分离，可通过抗血清和抗生素药敏试验（根据抗生素敏感性参考范围指南实施）确定其血清型。TCBS 菌落可接种于心脏浸液或 Luria 琼脂斜面中。在 6 至 24 小时后，使用 O1 或 O139 群特异性多价抗血清进行载玻片血清学检查。非 O1、非 O139 菌株仅可见于非流行性的、散发的腹泻病例，因此，在阴性实验结果不符合疾病临床表现的情况下，可通过使用适当的抗血清检查确定诊断。[57][60][61] 抗生素敏感性（抗菌谱）通常可通过纸片扩散法确定，但在出现临界抵抗现象的情况下，也可使用E-test (epsilometer test) 试纸进行快速药敏试验。

放射学检查

在霍乱治疗初期进行放射学检查几乎无效，因此应及时对患者进行补液治疗。在出现分泌性腹泻导致的重度血容量不足后，胸腔和腹部影像学检查成为排除涉及小肠的紧急症状的非特异性检查工具。这些影像学检测可作为旅行归来、有腹泻症状的游客的常规检查的一部分，但在疾病流行地区，此检查几乎无意义。它们可被用来尝试排除可能的重度腹泻并发症（例如：小肠梗阻、肠梗阻和穿孔）或腹部非感染性病变（例如：导致溢出性腹泻的重度便秘）。[62] 然而，在尝试进行这些检查的同时可能会延迟患者的强化补液治疗。

新兴的检查方法

早期研究显示，将聚合酶链反应 (PCR) 与培养和酶联免疫吸附测定 (ELISA) 诊断技术联合应用检测 O1 群霍乱弧菌有较高的敏感性和特异性。[63][64] 基于 PCR 的测定可从检测 ctx 操纵子序列到新一代一步多重 PCR 测定。用于检测产毒型 O1/O139 群霍乱弧菌的四重 PCR 可通过探测 ctxA 基因、EI Tor 生物型/古典生物型的 tcpA 基因、wbe/wbf 基因和 toxR 基因同时确定其血清型、生物型及其他因素。[65] 到目前为止，它们尚不能作为实际检测应用于发展中国家。

一项新的高度特异性检查——环介导等温扩增技术 (loop-mediated isothermal amplification, LAMP) 在检测分泌霍乱毒素的霍乱弧菌方面与传统的 PCR 相比具有更高的敏感性、更快且更为简便，表明此项检查在对霍乱患者的早期诊断中很重要。[52]

在资源有限的环境中，新一代分子诊断技术的应用会受到限制。然而，这些有效且可靠的检测方法可通过对霍乱爆发的早期检测来阻止疾病的迅速传播，此外，这些检测方法在中央政府实验室中易于操作并可成为下一代快速检测试验的一部分。

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