BMJ Best Practice

病因学

预先致敏的患者接触变应原是免疫介导的严重过敏反应发生的原因。常见的变应原包括药物、食物、昆虫叮咬，但是运动时存在或不存在变应原也可以诱发该病。有时要诱发食物相关性和运动诱发性严重过敏反应需要有辅助因子（比如非甾体抗炎药、酒精、另一种食物）。[13]

大约有三分之一至一半的严重过敏性反应是由食物触发的。摄食、食物气溶胶（例如加工过程中产生的花生颗粒、与贝类制备相关的空气传播蛋白质或面包房中使用的蛋粉）以及处理有变应原的食物（例如花生、坚果、蛋、奶和鱼）均可能触发严重反应。[14]食物相关性运动诱发的严重过敏反应通常在致敏患者进食变应原并运动后 2 至 4 小时内发生。[15]普遍存在的膜翅目昆虫（马蜂和蜜蜂）叮咬在全世界都很常见，而蚂蚁和蜘蛛叮咬仅限其所在地区流行。[16]

在医院内和医院外都常发生药物和免疫治疗诱发的严重过敏性反应。成人中最常见的原因是抗生素，特别是青霉素。[17]奥马佐单抗 (Omalizumab) 相关的严重过敏反应的发生率为 0.09%。[18]

疫苗接种后发生严重过敏反应的风险很低。对疫苗安全性数据库 (Vaccine Safety Datalink) 的一项综述估测疫苗接种后发生严重过敏反应的风险为每百万次接种发生 0.65 至 1.53 次。若患者有发生严重过敏性反应的风险，在疫苗接种前建议进行疫苗的皮内试验。[19][20]针对蛋类过敏儿童，已对流感疫苗接种这种特殊病例作出了具体建议；[21]然而，出现过敏反应的风险低，因而指南已经进行了更新。[22][23]

成人麻醉期间发生的严重过敏反应最常见的原因是对神经肌肉阻滞剂过敏，其次是对静脉用 (IV) 麻醉剂、阿片类止痛剂、非甾体抗炎药 (NSAID)、局部麻醉剂、胶体液和乳胶过敏。[24]儿童麻醉期间发生的严重过敏性反应最常见的原因是对乳胶过敏，因此避免使用乳胶至关重要。[25]

过去，特发性严重过敏反应是变态反应科医生或免疫科医生最常做出的诊断。[26]但是，由于采用了更为复杂精确的检测方法，现在常能检测出潜在的病因，使得特发性严重过敏反应的诊断已有所减少。

病理生理学

临床症状源于嗜碱性粒细胞和肥大细胞的大量脱颗粒或释放出的促炎性介质、血管活性介质和细胞因子。经典的级联反应由 IgE 介导的过敏反应作为启动环节。

变应原通过不同途径进入体内，包括：食入、吸入、肠外途径或皮肤接触。首次接触时，敏感个体会形成针对具体抗原的特异性 IgE 抗体。IgE 抗体与嗜碱性粒细胞和肥大细胞上的高亲和力 Fc 受体结合。

再次接触抗原时，抗原与 IgE 抗体结合，形成桥接并触发肥大细胞脱颗粒。组胺、前列腺素 D2、白三烯、血小板活化因子、类胰蛋白酶、一氧化氮、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞趋化因子对靶器官发挥多种作用，从而引起严重过敏反应的临床表现。这些表现包括血管通透性增加、血管扩张以及心肌功能障碍，导致低血压和心血管功能衰竭，因为可高达 50% 的血管内容量会在几分钟内转移入血管外腔隙。平滑肌张力改变导致呼吸道支气管痉挛和哮喘，也可引起子宫痉挛。自主神经系统活动增强会引起心动过速、焦虑和黏液分泌增多。血小板聚集增强和随后的更多免疫细胞动员会呈现全身性炎症反应的表现。

非甾体抗炎药也可通过改变花生四烯酸代谢而触发细胞活化。补体活化、补体肽段（过敏毒素，如 C3a 及 C5a），及其对肥大细胞和嗜碱性粒细胞的直接作用可导致介质释放，产生与经典 IgE 介导的过敏反应相同的症状。[27]

分类

速发型、危及生命的过敏反应或假性过敏反应的分类 (CHEST)[4]

I. IgE 抗体介导的系统性严重过敏反应

  • 食物

  • 药物治疗

  • 毒液

  • 变应原免疫治疗

  • 血液制品（包括血浆和抗体 [静脉用免疫球蛋白]）

  • 单克隆抗体（例如奥马珠单抗）。

II.IgE 介导的危及生命的局部喉梗阻

III.免疫性但非 IgE 介导的严重过敏反应

  • 由过敏毒素 C3a 及 C5a 介导

  • 抗淋巴细胞受体单克隆抗体

  • 其他新型生物制剂

IV.Munchausen 严重过敏反应：真实的或伪装的人为性严重过敏反应

  • IgE 介导，原因是故意自行接触变应原

  • 伪装：故意对合声带，造成喉鸣

  • 伪装严重过敏反应：患者反复报告严重过敏反应的症状和体征；根据病史，怀疑特发性严重过敏反应；但是，医生从未记录任何症状和体征。

V. 过敏样反应：临床上无法与严重过敏反应区分，但不是 IgE 介导的；见于对阿片类药物、非甾体抗炎药及放射造影剂的反应

  • 放射造影剂（机制不明）

  • 药物

VI.特发性严重过敏反应：无法确定病因

  • 频繁性全身性发作：每年发作＞6 次，或 2 个月内发作≥2 次

  • 非频繁性全身性发作：较全身性频繁性发作次数少

  • 频繁性血管性水肿（潜在致死风险）：每年发作＞6 次，或 2 个月内发作≥2 次

  • 非频繁性血管性水肿（潜在致死风险）：较频繁性血管性水肿发作次数少。

过敏性疾病资源中心分类World Allergy Organization Allergic Diseases Resource Center: anaphylaxis

  1. 严重过敏反应：免疫性，特别是 IgE 介导的反应

  2. 非变应性严重过敏反应：临床表现与过敏反应完全相同，但并不是免疫介导的

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