BMJ Best Practice

严重过敏反应

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治疗流程

请注意，同一药物不同名称的剂型和剂量可能不同：参见免责声明

推断

所有患者：急性发病查看所有  

首选 –  心脏呼吸评估+支持措施

患者可能表现为不同的严重程度，但因心血管功能衰竭和呼吸障碍可能致死，因此属于最紧急的情况。症状较轻的患者可能会迅速恶化，应密切监测。[1]

除非有呼吸短促或呕吐，应使患者处于平坦的仰卧位，抬高腿部（休克体位或头低脚高位）。这会增强静脉回流，从而增加前负荷，增高心输出量。研究已经显示，直立位可能增加死亡风险。[60]

若无禁忌证，所有患者均应吸氧。在罕见的晚期 COPD 患者中，慢性重度 CO2 潴留可引起呼吸动力依赖于特定程度的缺氧。

应通过持续监测氧饱和度或进行血气分析来监测呼吸。呼吸无力可能提示需要通气支持。

联合 –  肌肉注射肾上腺素

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

肾上腺素 : 儿童：0.01 mg/kg（以 1:1000 溶液形式），肌肉注射，5-15 分钟一次，最高 0.3 mg/剂；成人：0.3 - 0.5 mg（以 1:1000 溶液形式），肌肉注射，5-15 分钟一次

立即给予充足剂量的肾上腺素，将会降低患者死亡率和并发症发病率。[14]所有有全身反应表现的患者（尤其是低血压、气道肿胀或呼吸困难），均应立即在股前外侧给予肾上腺素肌肉注射。[61][62][63][64][65]证据 C减轻全身症状：较低质量的证据证明，肾上腺素对减轻严重过敏反应的全身症状有效。一项 Cochrane 综述发现，并无有关肾上腺素在严重过敏反应中获益的前瞻性对照试验。不过，根据专家的共识和间接的观察数据，综述的作者以及所有其他指南均建议将肾上腺素作为严重过敏反应的一线治疗药物。[66][67]

可以根据需要每 5 – 15 分钟重复给药一次。[1][3][14][41][68]股前外侧优于三角肌肌肉注射或皮下注射。[69][70]

在任何严重过敏反应发作后，必须对这些患者开具 2 支肾上腺素自动注射器的处方。[6][71]患者或照护者应随时携带这 2 支注射器，并熟悉如何使用。[63]对于有严重过敏反应风险的儿童，应开具肾上腺素自动注射器处方，并提供个体化的书面急救计划。[63][72]American Academy of Pediatrics: allergy and anaphylaxis emergency plan

联合 –  评估与保护气道通畅

由于即使轻微的气道受损也可能会迅速进展为完全的气道阻塞，因此，快速气道评估并给予支持治疗至关重要。如果可能，应由一名技术熟练的麻醉医生或急诊医师进行气道评估和管理。可能有必要实行早期预防性插管甚或环甲软骨切开术，特别是存在吸气相喘鸣时。[1]呼吸无力可能提示需要通气支持。

联合 –  静脉给予生理盐水

因血管内容量重新分布至静脉容量血管和间质组织，应进行积极静脉补液。人体的血管系统由高压、小容量的动脉系统和大量的低压静脉贮血系统构成，后者会在严重过敏反应中扩张，吸收大量的循环血容量。为了补偿这一血管内液丢失，应静脉给予成人 1 L - 2 L 的静脉生理盐水，前 5 分钟的速率为 5 - 10 mL/kg；可能需要高达 7L 的容量。[1]第一小时内，儿童应接受 30 mL/kg。[1][62]

心肺骤停

联合 –  CPR+静脉肾上腺素

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

肾上腺素 : 儿童：每 3-5 分钟静脉给药 0.01 mg/kg （1:10,000 溶液），最大 1 mg/剂；成人：每 3-5 分钟静脉给药 1 mg（1:10,000 溶液）

如果无脉搏或呼吸，有指征给予 CPR 和高级心脏生命支持 (ACLS) 措施及插管通气

给予高剂量静脉肾上腺素。[62]

严重低血压

联合 –  静脉肾上腺素

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

肾上腺素 : 儿童：每 5 分钟静脉给药 0.01 mg/kg （1:10,000 溶液），最大 0.3 mg/剂；成人：每 5 分钟静脉给药 0.1 mg（1:10,000 溶液）

只在有显著低血压、对静脉补液和几剂肾上腺素肌肉注射后无反应的患者中，才考虑静脉给予肾上腺素。[1][62]有经验的执业医师可以持续输注肾上腺素，并不断调整剂量，直至起效。

附加 –  静脉胰高血糖素

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

胰高血糖素 : 儿童：咨询专科医师指导用药；成人：最初静脉给药 5 mg，若无反应可 10-15 分钟重复一次，若观察到反应，则之后为 5-15 μg/min

患者可能正在使用 β受体阻滞剂治疗 CAD。药物和基础共病均会使严重过敏反应的治疗更为复杂。β受体阻滞剂治疗会通过限制心率、从而影响心输出量而削弱肾上腺素的作用。CAD 会限制心力储备，从而会因血管活性介质的释放而加剧低血压。低血压、心动过速和内源性或医源性肾上腺素能物质等应激可通过减少舒张期灌注而引起心肌缺血。胰高血糖素可被用于克服 β 阻滞作用，但由此引起的心动过速对严重 CAD 患者有害。[3]有必要早期请心脏科医师会诊。

持续的呼吸系统症状

联合 –  吸入性 β-2 受体激动剂

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

吸入性沙丁胺醇 : 儿童：0.15 mg/kg，每 20 分钟雾化一次，共 3 次，之后为每 1-4 小时 0.15 - 0.3 mg/kg，按需使用；成人：1.25 - 5 mg，每 20 分钟喷雾一次，共 3 次，之后每 1-4 小时一次，按需使用。

肾上腺素给药后仍有持续呼吸系统症状的患者，吸入性 β-2 受体激动剂可能有益。[1]β-2 受体激动剂也可对 β-1 受体有交叉作用，所以可以引起心动过速和高血压。上述不良反应限制了重复用药。

症状性荨麻疹和流涕

附加 –  抗组胺药（H1 拮抗剂）+H2 拮抗剂

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

苯海拉明 : 儿童：1-2 mg/kg，静脉/肌肉注射；成人：25-50 mg，静脉/肌肉注射

和

雷尼替丁 : 儿童：1 mg/kg，静脉给药，持续 5 分钟；成人：50 mg，静脉给药，持续 5 分钟

抗阻胺药可减轻瘙痒、荨麻疹和流涕，但不适用于更为严重的过敏反应症状，如气道阻塞和休克。抗阻胺药（H1 拮抗剂）＋一种 H2 拮抗剂联用对减轻皮肤表现有效。[77][78]证据 C减轻持续的呼吸系统症状：较低质量的证据证明，H1-抗阻胺药对减轻虽经肾上腺素治疗仍持续存在的症状有效。最近的一项 Cochrane 综述发现，根据其入选标准，并无有关在严重过敏反应中应用 H1-抗阻胺药的证据。[73][74]

因起效较慢，抗阻胺药无法阻断组胺受体结合后发生的事件。不过，血清组胺水平于严重过敏反应早期达到顶峰，后快速回复至基线，但会持续有严重的身体损害，表明在过敏性休克的晚期给药收益甚小。[10][75][76][85]

紧急处理后病情稳定

附加 –  皮质类固醇

针对经选择患者组全部患者的治疗推荐

第一选择

甲基泼尼松龙 : 儿童和成人：1-2 mg/kg/日，静脉使用

或

泼尼松龙 : 儿童和成人：0.5 - 1 mg/kg/天，口服

口服或静脉使用皮质类固醇在急性严重过敏反应的治疗中无确定作用，因为其起效缓慢，即使是静脉使用，也需 4-6 小时后起作用。皮质类固醇可以预防双相和延迟反应，因此，可用作急症稳定后的预防性治疗。

皮质类固醇是持续性特发性严重过敏反应的首选治疗。既往使用过皮质类固醇的患者，包括哮喘患者，可能会从早期使用全身性皮质类固醇中受益。

一项 Cochrane 综述并未发现任何有关糖皮质激素在严重过敏反应中应用的随机对照临床试验。[86]

疾病持续状态

确定了变应原的患者查看所有  

首选 –  免疫治疗

免疫治疗是 IgE 介导的过敏患者治疗的主要手段，包括重复给予变应原提取物。

免疫治疗的传统和最佳方法是皮下注射剂量逐渐增多的变应原提取物，每周一次，持续数月，之后是每月一次的维持治疗，持续 3 - 5 年。[79][80]停药后，长期获益持续至少 3 - 5 年。

毒液免疫治疗是预防昆虫叮咬诱发全身性过敏反应的治疗选择；[83][87] [ ] 对预防这些全身反应有效率可达 95% - 100%。该类治疗需要由过敏专科医师选择可以从该治疗中获益的患者（通常是对叮咬有既往严重过敏性反应病史并且有毒液特异性 IgE 抗体的患者）、选择毒液种类及给药方案。

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