BMJ Best Practice

诊断步骤

可根据病史和体格检查，诊断银屑病性关节炎实验室和影像学检查可用于对疾病严重程度进行分期或排除其他诊断。识别炎性关节症状是最为关键的第一步。对于银屑病患者，长期早晨关节僵硬（持续 30 分钟以上），早晨第一步足部疼痛以及关节或指趾肿胀均强烈提示银屑病性关节炎。银屑病性关节炎[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 银屑病性关节炎由 Tsu-Yi Chuang 博士提供；获准使用 [Citation ends]. 这些症状可能与早期类风湿性关节炎 (RA) 的症状相似。根据关节受累模式，通常可以在临床上区分这两种关节病变。

病史

银屑病性关节炎最常见于银屑病已确诊的青年或中年人。然而，并非所有这些患者都会意识到他们患有银屑病，因此回顾关节症状进展的病史和模式时应询问患者和/或家族患有银屑病的可能性。

首先，明确肌肉骨骼疼痛的性质。

  • 是否存在炎性关节症状（特征为长期早晨僵硬，持续 30 分钟以上，活动时可见好转，长时间休息时复发）？

  • 症状是否有限、不对称、单关节或少关节？银屑病性关节炎通常以单关节或少关节受累的模式表现。多关节受累或指趾炎是高危表现，与显著病情进展和预后不良相关。

  • 是否存在单个指趾受累（而不是整行指趾，如系统性类风湿性关节炎中所见）？

  • 下肢症状是否比上肢更严重？早期银屑病性关节炎可能仅累及少数下肢关节，例如膝盖。

  • 是否有症状提示在骨腱或韧带附着处出现起止点炎（与肌腱端炎症有关的足跟痛、肘痛或髋关节外侧疼痛）？

  • 是否存在脊柱僵硬（尤其是颈椎）？

  • 是否存在个人或家族银屑病史？

  • 患者是否有头皮或甲问题个人史（提示潜在银屑病）？

体格检查

应寻求银屑病证据。病损为发红、炎性、银白、有鳞屑，在肘部、膝部等伸侧银屑病斑块：腿部[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 银屑病斑块：腿部由 Tsu-Yi Chuang 博士提供；获准使用 [Citation ends].以及头皮上常可见界限分明的丘疹和斑块。银屑病斑块：头皮[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 银屑病斑块：头皮由 Tsu-Yi Chuang 博士提供；获准使用 [Citation ends]. 对于未诊断银屑病的患者，应检查头皮、臀部褶皱、会阴部和脐周区域的皮肤。应检查指趾甲是否有凹陷 甲银屑病：凹点性指甲[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 甲银屑病：凹点性指甲由 Tsu-Yi Chuang 博士提供；获准使用 [Citation ends]. or onycholysis.

肌肉骨骼检查应包括评估所有外周关节（包括指趾间关节）和手指和足趾是否患有指趾炎。应注意关节（滑膜炎）水肿和触痛，并检查双侧上肢和下肢。足跟触痛（足底筋膜或跟腱）和/或肘关节提示起止点炎。

必须评估脊柱和活动性以排除脊椎炎。[11]应测量枕骨至枕壁或耳屏至枕壁的间距并评估颈部旋转情况。此外还应针对腰椎进行修正 Schober 检测。当进行该检测时，在第 5 腰椎棘突线下 5 cm 和线上 10 cm 做记号。要求患者尽可能向前弯腰。正常情况下，上下标记的间距应增加至少 5 cm。小于该间距则提示脊柱僵硬。

由于银屑病的代谢性综合征风险增加，因此血压测量是体格检查的重要组成部分。

疾病范围评估

虽然有些患者可能自行缓解，但是大多数病例持久难愈并有恶化可能，导致机能受损。建议在就诊时和每次随访时评估银屑病范围和严重程度：

  • 外周关节评估；肿胀和触痛关节计数

  • 触痛起止点炎计数

  • 皮肤评估

  • 记录患者疾病活动和疼痛的整体评估（使用直观模拟标度尺 [VAS] 实现）[12]疼痛视觉模拟评分示例[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 疼痛视觉模拟评分示例改编自 Gould D, et al. 的直观模拟标度尺 (VAS)。J Clin Nurs.2001;10:706 [Citation ends].

  • 记录医生对疾病活动度进行整体评估（同样使用 VAS 实现）

  • 标准生理机能评估：健康评估问卷 (HAQ)[13] 或者SF-36健康调查简表。[14]

检查

具有关节炎临床迹象的患者应拍摄手足X片。远端指间 (DIP) 关节侵蚀和关节周新骨形成提示银屑病性关节炎。仅在晚期确诊疾病中才会观察到导致破坏性关节炎或呈带帽铅笔样变形的溶骨典型变化。软组织肿胀可能是唯一可在疾病早期见到的影像发现。

对于多发性关节炎患者，初始实验室检查包括类风湿因子 (RF) 和抗环瓜氨酸肽抗体检测。虽然未患类风湿性关节炎 (RA) 的患者的类风湿因子可能呈阳性，但是阴性结果可有助于区分银屑病性关节炎与类风湿性关节炎（约 70% 的类风湿性关节炎患者的类风湿因子呈阳性）。[15]虽然银屑病性关节炎（在类风湿性关节炎早期可能偏高）中红细胞沉降率或 C 反应蛋白升高并不特异，但是它与多关节和进展性关节炎相关。[16][17] 由于银屑病中代谢综合征的风险增加，因此患者应接受相应的代谢筛检，包括血脂、空腹血糖和尿酸水平。对于单关节炎患者，可能必须进行滑液抽吸和分析以排除痛风或感染。

不对称骶髂关节炎为银屑病性关节炎特征，可能无症状。疾病早期的 X 光检查结果通常正常；然而，疾病晚期的影像变化可帮助支持诊断。因此，对于有症状或相关体检发现髋部、骶髂或脊椎受累的患者，需要拍脊椎和骨盆X片。

虽然按常规没必要，但是骶髂关节的 MRI 扫描可能有助于在无影像变化的情况下发现疑似早期骶髂关节炎的患者。无症状患者中可见异常检查结果。目前在银屑病中关节超声是一种可显示肌腱端受累范围的临床研究方法。显示的异常包括腱肿胀、穿刺点侵蚀和血管形成增多。

使用此内容应接受我们的免责声明。