BMJ Best Practice

病因学

很多假设认为高血糖症是糖尿病视网膜病变的主要病因，因为高血糖会引起以下变化：

  • 血液组份变化，包括粘度增加、白细胞变形性降低以及促凝血活性、抗溶解纤维蛋白活性和血小板聚集活性变化[10][11][12]

  • 血管壁变化，包括内皮细胞正常的抗血栓形成能力的丧失[13]

  • 由于微血栓形成、血管闭塞和视网膜自身调节引起的血流变化。[14]

这些变化导致视网膜毛细血管渗漏和无灌注，这可引起组织缺氧并且可能促进无血管性视网膜组织变化。

高血压和遗传因素（通过重度糖尿病性视网膜病变的家族聚集性提示）也认为是致病因素。[14][15]

病理生理学

视网膜毛细血管渗漏引起视网膜内出血、胆固醇渗出物沉积和视网膜水肿。可能累及视网膜黄斑区，从而导致中心视力下降。

视网膜毛细管阻塞导致微动脉瘤、棉绒斑、视网膜内微血管异常和静脉管径不规则。最终，它导致威胁视力的增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR) ，伴视网膜新生血管、玻璃体出血和牵拉的出现。

尚未建立任何病理生理学机制，但涉及的主要信号转导通路包括炎症、氧化应激、蛋白激酶 C 活化、肾素-血管紧张素系统的上调和抗血管内皮生长因子 (VEGF) 活化。[16]其中，VEGF 通路提供了改善糖尿病视网膜病变病程迄今为止最有效的治疗手段。

缺氧可诱导 VEGF 表达，其释放可促进血管内皮细胞的有丝分裂并增加视网膜毛细血管的通透性。[17] 将外源性 VEGF 注入灵长类动物的玻璃体腔中可诱导视网膜新生血管形成。[18] 此外，玻璃体内 VEGF 的水平在患有 PDR 和糖尿病性黄斑水肿的患眼内升高。[19][20] 使用抗 VEGF 药物治疗 PDR 和糖尿病黄斑水肿患者的患眼，可引起这些改变的消退，从而进一步证实其在视网膜病变中的作用。[21][22]

炎症通路的改变为抑制糖尿病黄斑水肿提供了第二种治疗选择。目前可考虑对难治性疾病使用皮质类固醇，它表现出抗炎特性、可降低血管通透性、抑制纤维蛋白沉积、稳定内皮细胞紧密连接，并抑制 VEGF、前列腺素和其他细胞因子的合成。[23]

非增殖性糖尿病视网膜病变：视网膜内微血管异常（IRMA；绿色箭头）、静脉串珠和断裂（蓝色箭头）、簇状出血（红色圆圈）、无特征的视网膜提示毛细血管无灌注（白色椭圆）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非增殖性糖尿病视网膜病变：视网膜内微血管异常（IRMA；绿色箭头）、静脉串珠和断裂（蓝色箭头）、簇状出血（红色圆圈）、无特征的视网膜提示毛细血管无灌注（白色椭圆）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：渗出物（黄色箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：渗出物（黄色箭头）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：视网膜增厚（白色椭圆）、渗出物（黄色箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：视网膜增厚（白色椭圆）、渗出物（黄色箭头）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：棉絮斑（白色箭头）、视网膜增厚（白色圆圈）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：棉絮斑（白色箭头）、视网膜增厚（白色圆圈）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].增殖性糖尿病视网膜病变：视盘新生血管（红色箭头）、视网膜内微血管异常（IRMA；绿色箭头）、棉絮斑（白色箭头）、静脉串珠和断裂（红色矩形）、无特征的视网膜表明毛细血管无灌注（白色椭圆）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 增殖性糖尿病视网膜病变：视盘新生血管（红色箭头）、视网膜内微血管异常（IRMA；绿色箭头）、棉絮斑（白色箭头）、静脉串珠和断裂（红色矩形）、无特征的视网膜表明毛细血管无灌注（白色椭圆）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：神经纤维层出血（蓝色箭头）、渗出物（黄色箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：神经纤维层出血（蓝色箭头）、渗出物（黄色箭头）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].增殖性糖尿病视网膜病变：视盘新生血管（红色圆圈）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 增殖性糖尿病视网膜病变：视盘新生血管（红色圆圈）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].增殖性糖尿病视网膜病变：广泛玻璃体出血遮蔽大部分眼底（白色圆圈）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 增殖性糖尿病视网膜病变：广泛玻璃体出血遮蔽大部分眼底（白色圆圈）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].增殖性糖尿病视网膜病变：向视盘牵拉和随后的全视网膜脱离（白色块状箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 增殖性糖尿病视网膜病变：向视盘牵拉和随后的全视网膜脱离（白色块状箭头）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].

分类

临床定义

  • 无明显的糖尿病视网膜病变：无异常改变

  • 轻度 NPDR：仅可见出血或微动脉瘤

  • 中度 NPDR：不只是微动脉瘤但不到重度 NPDR的程度

  • 重度 NPDR：无增殖性视网膜病变的征象，具有以下任一征象：在四个象限的每一个象限中有＞20 处的视网膜内出血；在≥2 个象限中有明确的静脉串珠样改变；在≥1 个象限中有明显的视网膜内微血管异常非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：渗出物斑块（黄色箭头）、簇状出血（绿色箭头）、静脉串珠（蓝色箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 非增殖性糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿：渗出物斑块（黄色箭头）、簇状出血（绿色箭头）、静脉串珠（蓝色箭头）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].

  • PDR：视盘或视网膜新生血管形成和/或玻璃体或视网膜前出血；虹膜新生血管形成增殖性糖尿病视网膜病变：广泛玻璃体出血遮蔽大部分眼底（白色圆圈）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 增殖性糖尿病视网膜病变：广泛玻璃体出血遮蔽大部分眼底（白色圆圈）由 Moorfields 影像档案中心提供；经许可后使用 [Citation ends].

  • 临床有意义的黄斑水肿：

    • 视网膜增厚距黄斑中心凹 ≤500 μm（约视盘直径的一半），或者

    • 与相邻视网膜增厚有关的硬性渗出距黄斑中心凹 ≤500 μm（非视网膜增厚消退后残留的硬性渗出），或者

    • 一个或多个≥1 个视盘面积的视网膜增厚区域，其任何部分在距黄斑中心凹一个视盘直径的范围之内。 分累及黄斑中心和未累及黄斑中心两类。

应注意的是，在光学相干断层扫描和抗血管内皮生长因子 (VEGF) 药物问世之前，已存在有临床意义的黄斑水肿的定义。它用于确定是否适合黄斑激光治疗，这是目前糖尿病黄斑水肿的一种治疗方法。尚无达成一致的根据光学相干断层扫描定义的累及黄斑中心凹的糖尿病性黄斑水肿；但典型的描述是视力低于 20/40，光学相干断层扫描的中央区厚度大于 250 µm。[1]

临床分类

  • NPDR：非重度

    1. 无黄斑水肿或非临床有意义的黄斑水肿

    2. 临床有意义的黄斑水肿

  • NPDR：重度/PDR 非高危型

    1. 无黄斑水肿或非临床有意义的黄斑水肿

    2. 临床有意义的黄斑水肿

  • PDR：高危/虹膜新生血管形成

    1. 无黄斑水肿或非临床有意义的黄斑水肿

    2. 临床有意义的黄斑水肿

  • PDR：重度。

使用此内容应接受我们的免责声明。