BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的在于改善高血压和高血糖，确保在发生视力减退之前阻止致盲性疾病的发生，因为阻止视力丢失比逆转更容易。 应建议患者咨询他们的医生，以获得合理的血压和血糖控制。 尽管控制好血压和血糖可减缓视网膜病变的发生和进展，[24][25][26] 一旦存在威胁视力的疾病，就需要眼科治疗。通常包括黄斑激光治疗、玻璃体内治疗、广泛视网膜光凝术、玻璃体切除术或联合治疗。[52][58][59][60][47][61][62]证据 A证据 A 黄斑水肿可被定义为临床显著性或非临床显著性两种，仅前者需要治疗。

会诊医生转诊的标准如下。[51]

  • 增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR)：需要紧急转诊。

  • 重度非增殖性糖尿病视网膜病变 (NPDR)：需要常规转诊。

  • 黄斑水肿：需要常规转诊。

非增殖性糖尿病视网膜病变 (NPDR)/非高危型增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR)

无临床意义的黄斑水肿的非重度 NPDR（无 DR 或轻度至中度 NPDR）仅需要观察。 非重度 NPDR 伴有累及黄斑中央的临床严重黄斑水肿需要玻璃体内抗血管生长因子 (VEGF) 治疗。[58][59][60] [ Cochrane Clinical Answers logo ]VEGF 抗体治疗包括单克隆抗体雷珠单抗、贝伐单抗和融合蛋白阿柏西普。 对于未累及黄斑中央的水肿部分，应当考虑黄斑激光治疗。[52][58][59][60][65]证据 A证据 A证据 A

玻璃体内注射 VEGF 抗体治疗的主要不良反应是感染，发生率约 0.05% 至 0.1% 。[66] 黄斑激光治疗的不良反应包括近中心视力丧失、可见盲点和偶尔的脉络膜新生血管形成或中央凹损伤。

患有重度 NPDR/非高危型 PDR 和非临床有意义黄斑水肿的患眼可用广泛视网膜光凝术治疗。[67] 然而，在治疗的患者中会出现更多的早期视力减退，并且治疗往往用于具有全身性疾病或眼部疾病进展危险因素的患者。

重度 NPDR/非高风险 PDR 伴有累及黄斑中央的临床显著的黄斑水肿需要玻璃体内抗 VEGF 药物治疗。[58][59][60]证据 A证据 A VEGF 抗体治疗包括单克隆抗体雷珠单抗、贝伐单抗和融合蛋白阿柏西普。 对于未累及黄斑中央的水肿部分，应当考虑黄斑激光治疗。[52][58][59][60][65]证据 A证据 A证据 A 可以考虑全视网膜光凝术。[58][59][60][68]证据 A证据 A证据 A 经全视网膜光凝术治疗的重度 NPDR/低风险 PDR 患者可能出现早期视力丧失，[67] 同时进行玻璃体内抗 VEGF 治疗可能缓解。接受玻璃体内抗 VEGF 治疗的糖尿病黄斑水肿患者可能不需要全视网膜光凝术，因为抗 VEGF 治疗会抑制新生血管形成。[64][69]

广泛视网膜光凝术的不良反应包括黄斑水肿、视野受限（在一些情况下，严重到足以导致丢失驾驶许可）、目眩以及夜视丧失。

高危型增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR)/虹膜新生血管形成

对于存在视力减退高风险的 PDR 而无临床有意义黄斑水肿或者无黄斑水肿的患眼，应行广泛视网膜光凝术作为急救方法。[47][67][70][71] 它使这些患者的重度视力丧失（视力 5/200 或更差）速率减半。[47][67][70][71]证据 A

高风险 PDR 伴有累及黄斑中央的严重黄斑水肿 (clinically significant macular oedema, CSMO) 应当接受广泛视网膜光凝术和玻璃体内抗 VEGF 治疗。[58][59][60]证据 A证据 A VEGF 抗体治疗包括单克隆抗体雷珠单抗、贝伐单抗和融合蛋白阿柏西普。 对于未累及黄斑中央的水肿部分，应当考虑黄斑激光治疗。[52][58][59][60][65]证据 A证据 A证据 A

广泛视网膜光凝术被视为虹膜新生血管形成患者的紧急治疗方法，尽管仅有中度的支持证据。[72]玻璃体内抗 VEGF 治疗可在短期内有效抑制虹膜新生血管形成。[73]

重度 PDR

PDR 患者不适合广泛视网膜光凝术（联合或不联合黄斑激光治疗），因为混浊的玻璃体出血阻碍眼底的观察，应转诊进行玻璃体切除术。 研究显示与延期的玻璃体切除术相比，早期玻璃体切除术对近期严重的玻璃体出血更有效，特别对于患有 1 型糖尿病且糖尿病病程＜20 年的患者和患有重度 PDR 的患者。[61][62][74]证据 B

黄斑牵拉性视网膜脱离 (traction retinal detachment, TRD)[75] 或牵拉性孔源性视网膜脱离 (traction-rhegmatogenous retinal detachment, TRRD) 患者[76] 也可从玻璃体切除术中获益，只要黄斑功能未因慢性脱离或缺血而受到严重损害。

同样对于因后部玻璃体变厚牵拉而导致的黄斑病变患者也是有利的。[77]

玻璃体切除术的副作用包括白内障、穿刺部位新生血管形成、虹膜新生血管形成、玻璃体腔出血、视网膜裂孔形成以及眼内炎。

难治性疾病

对玻璃体内注射抗 VEGF 治疗无效的糖尿病黄斑水肿可能对玻璃体内注射皮质类固醇治疗有反应。 对糖尿病黄斑水肿的眼内注射缓释的地塞米松药物（大部分患眼之前已接受其他治疗），可获得比安慰剂组更好的视力，其中 23% 患者的视力较基线提高15~letter 。 术后大约 60% 患者因白内障需手术，30% 因眼内压升高需要治疗，这些并发症使此治疗成为二线治疗手段。[78]

有些形式的视网膜病变很难治疗。 这些包括黄斑缺血、慢性黄斑水肿、慢性黄斑脱离和由新生血管性青光眼引起的晚期视神经萎缩。 如果两只眼均受累，这些患者应进行低视力评估并提供与视功能障碍有关的所有社会福利。

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