BMJ Best Practice

病因学

新型隐球菌及格特隐球菌是环境腐生菌，以出芽酵母的形式出现在临床样本中。[43]新型隐球菌可见于世界各地，它从鸟类（尤其是鸽子的排泄物）污染后的土壤中被分离出来。新型隐球菌（血清型 A 与 D）通常会在免疫功能受损个体中引发感染。相比之下，格特隐球菌（血清型 B 与 C）主要在免疫功能正常的个体中引发感染，并且主要见于热带及亚热带区域，尤其是澳大利亚及巴布亚新几内亚。已有研究发现，格特隐球菌与多种尤加利树种有关。

荚膜组织胞浆菌是一种温度双相真菌，以霉菌存在于环境中，并以小细胞酵母存在于临床样本中。[7]荚膜组织胞浆菌污染土壤，并可从禽舍垃圾、蝙蝠藏匿和鸟类栖息的洞穴及区域中被分离出来。

粗球孢子菌种也是一种温度双相型真菌。[26][27]粗球孢子菌及 Coccidioides posadii 所引发的疾病难以通过临床进行鉴别。在半干旱土壤及沙漠性地区中，有隔菌丝会产生壁体增厚、可经空气传播的关节包子。多核小球会在易感染的宿主体内生长，多核小球会成熟而后破裂，释放出内生孢子并产生更多的小球。

念珠菌属是正常人体菌群的一部分，仅在皮肤或黏膜的感染屏障和/或保护性免疫反应受到损伤时才会引发疾病。白色念珠菌是目前为止最普遍公认的念珠菌性脑膜炎病因，尽管其他非白色念珠菌种类导致的神经性念珠菌病可能有所增加。[44]

曲霉菌脑膜炎罕见。鼻窦侵袭性曲霉菌病可能导致肥厚性硬脑膜炎。已有少数椎间盘炎病例（源于硬膜外皮质类固醇注射或脊髓麻醉术，是免疫功能正常者的医源性并发症）有罕见的脊髓蛛网膜炎和脑膜炎报告。急性和慢性脑膜炎以及脑膜脑炎已在病例研究中报道，其中近一半存在免疫抑制但尚不清楚病因。[45]

毛霉菌病（接合菌病）是一种侵袭性和致命性真菌病，可在免疫抑制患者中并发鼻窦感染导致局部血管受累、组织坏死，并蔓延到眼眶、海绵窦和大脑；慢性脑膜炎伴局灶性脑型毛霉菌病少有报道。

病理生理学

除念珠菌属存在显著不同外，许多真菌性病原体被认为通过吸入的方式获得。脑膜受累来自于肺部的血行播散感染，无论表现为孤立病灶或广泛播散性感染。这一情况可能产生于原发性感染之后，或发生于受控制的潜伏性感染一段时间后，且当宿主免疫功能受损时。使个体免于遭受新型隐球菌及地方性真菌病的保护作用，与一种活性肉芽肿炎症反应有关，并且依赖于涉及 CD4 与 CD8 T 细胞的完整细胞介导免疫（细胞因子释放的 Th1 模式）。[46]

隐球菌感染可能通过吸入小酵母或芽孢而产生。原发性肺部感染通常无临床症状。在HIV相关型隐球菌性脑膜炎中，潜伏感染的再激活具有重要意义。[47]该微生物特别倾向于播散至脑部。这可能与通过隐球菌性漆酶产生自大脑左旋多巴的黑色素有关，它可能干扰吞噬细胞的氧化杀菌作用。[48]

在组织胞浆菌病中，血源性播散可通过寄生感染的巨噬细胞发生于整个网状内皮系统中。现有多项在持续多年未返回地方疾病流行区域的患者中进行的关于组织胞浆菌病的研究报告。结果表明，潜伏感染的再激活具有重要意义。在疫区，感染再激活与进行性原发性感染相比，其相对重要性仍不太明确。[49]

球孢子菌性脑膜炎存在于约半数的播散性疾病患者中。在最初的原发性感染之后，若出现脑部播散，则播散过程通常需数周至数月。在高风险性、有临床症状的人群中，播散率可达到＞15%。[10]

尤其在新生儿及早产儿中，念珠菌性脑膜炎可能作为念珠菌血症的并发症而产生。该病还与头部创伤及神经外科操作有关。与隐球菌病及地方性真菌病不同，成人中侵入性念球菌病的主要危险因素为中性粒细胞减少。[46]

分类

主要及次要的真菌病原体

真菌性脑膜炎并无正式分类，通常根据有关的致病病原体对其进行分类。引发脑膜炎的真菌病原体可被分为原发性及继发性病原体，但这一分类的界限并不明确。隐球菌性脑膜炎是最常见的真菌性脑膜炎。

原发性病原体可以在明显免疫功能健全的患者中引发疾病，但最主要还是会使免疫抑制个体患病。

原发性病原体包括：

  • 新型隐球菌

  • 粗球孢子菌

  • 荚膜组织胞浆菌。

在明显免疫功能障碍或存在解剖异常的情况下，继发性或机会性病原体包括：

  • 念珠菌

  • 曲霉属真菌

  • 其他霉菌（如：镰孢菌）。

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