BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目标是消除感染的体征与症状及CSF灭菌。并非所有的真菌性脑膜炎都是可治愈的；球孢子菌性脑膜炎需进行终身治疗。积极的抗真菌治疗是治疗的主要内容。

已被诊断感染HIV的患者应持续进行抗逆转录病毒治疗。

隐球菌性脑膜炎

HIV 和非 HIV 相关感染都建议联合使用两性霉素 B 制剂和氟胞嘧啶初始诱导治疗 2 周。在可用两性霉素 B 进行初始治疗时，不提倡单独使用氟康唑进行治疗，但在诱导治疗中可替代氟胞嘧啶作为两性霉素 B 的一种联合用药。如果无法为患者提供两性霉素 B，此时推荐的治疗是大剂量氟康唑联合氟胞嘧啶。在两性霉素 B 和氟胞嘧啶都无法提供的情况下，推荐单独口服大剂量氟康唑。建议中对于两性霉素 B 的剂型和诱导期存在差别。脂质体两性霉素 B 可作为常规制剂的等效替代用药。[75]与单用两性霉素 B 相比，两性霉素 B 和氟胞嘧啶联合应用与隐球菌脑膜炎的生存改善相关；然而，联合应用两性霉素 B 和氟康唑并不能带来生存获益。[76]辅助皮质类固醇可降低其他形式脑膜炎患者的死亡率；然而，在一项研究中辅助地塞米松没有降低 HIV 相关的隐球菌脑膜炎的死亡率，并且与安慰剂相比，导致了更为严重的残疾和更多不良事件。[77]辅助地塞米松用于非免疫抑制隐球菌脑膜炎患者的疗效未知。

使用氟康唑进行巩固和维持治疗。这种方法的基本原理是使用最强杀菌方案迅速控制感染，随后使用低毒性口服疗法进行持续治疗和预防复发，并且减少两性霉素 B 的剂量依赖毒性。最佳的治疗巩固阶段为持续8周的口服氟康唑治疗。8周后，患者应转为长期的低剂量氟康唑维持治疗。

在HIV相关性隐球菌性脑膜炎患者中，若患者在持续6~12个月的抗逆转录病毒治疗后，CD4计数超过100~200个细胞/mL且病毒载量降至不可检测的水平，则应停止维持疗法。[78]证据 C在维持治疗方面，氟康唑优于伊曲康唑。[80][79]目前，仍不清楚非HIV相关性隐球菌性脑膜炎患者应接受多长时间的维持治疗。在无临床数据资料的情况下，根据患者的抗真菌治疗反应及免疫抑制的可逆性，大多数患者接受持续6~12个月的氟康唑治疗。有新的研究报告发现，在某些地区存在对氟康唑具有耐药性的新型隐球菌。[81]在HIV感染患者中，隐球菌性脑膜炎的治疗因免疫重构炎性综合征（概率约为每8例患者中有1例）的发生而变得复杂。[17]已被诊断感染HIV的患者应持续进行抗逆转录病毒治疗。对于近期确诊患隐球菌脑膜炎的未经治疗的 HIV 感染患者，推迟 5 周再进行抗逆转录病毒治疗与在 1 到 2 周开始治疗相比，前者与更高的存活率相关，对脑脊髓液中白细胞不足的患者来说更是如此。[82]

CSF压升高的管理具有重要意义，因为它会使超过50%的HIV与非HIV相关性隐球菌性脑膜炎患者的临床病程变得更为复杂。若未进行积极处理，颅内压升高会使患者产生不良预后。[83]指南建议，若CSF开放压超过25cm H2O，则进行CSF治疗性引流。[62][83]目标在于通过连续的每日腰椎穿刺抽取大量CSF（最多达30 mL/d），使CSF闭合压低于20cm H2O或低于开放压的50%。若持续多天的腰椎穿刺仍无法控制颅内压升高的情况，则可以考虑进行暂时性腰穿引流或脑室-腹腔分流术。[84]不建议进行包括皮质类固醇、乙酰唑胺或甘露醇使用在内的内科治疗方法。

组织胞浆菌性脑膜炎

可作为孤立性疾病或作为进行性弥散性组织胞浆菌病 (progressive disseminated histoplasmosis, PDH) 的一部分存在。由于该病对治疗的反应比其他组织胞浆菌病差，因此需积极治疗。

脂质体两性霉素 B 治疗 4 至 6 周，随后伊曲康唑治疗至少 1 年，直至 CSF 异常消退。氟康唑为伊曲康唑的一种替代药物。新型唑类抗真菌药物可作为二线治疗。

脂质体两性霉素 B 在 HIV 感染的 PDH 患者中比常规两性霉素 B 脱氧胆酸盐制剂具有更好的疗效，[85]并且在脑组织中的浓度高于两性霉素 B 脂质复合物。[86]不建议进行联合抗真菌治疗。目前相关证据仍不充分，不建议将单独唑类抗真菌治疗用于CNS组织胞浆菌病。

在HIV感染患者中，若出现下述情况，则可在至少1年的伊曲康唑治疗后安全停药：

  • HIV病毒载量受抑制，且CD4计数超过150个细胞/mL。

  • 脑成像异常、CSF异常及CSF/血清/尿液抗原（若之前呈阳性）均消失。[87]

通常需要监测患者的伊曲康唑药物水平，以确保充分的药物吸收并评估依从性。若药物水平低需增加剂量、转用液体配方或转用氟康唑。[25]

球孢子菌性脑膜炎

一线治疗通常为氟康唑。[88]伊曲康唑是一种可接受的替代药物。针对氟康唑或伊曲康唑具有不耐受性或无明显疗效的患者，替代口服药剂为泊沙康唑及伏立康唑。[89][90][91]一些专家还开始附加两性霉素 B 鞘内注射，认为这会使患者产生更快速的反应。对唑类抗真菌治疗有反应的患者应持续治疗，治疗时间不定。对唑类药物治疗无反应的患者，可进行两性霉素 B 鞘内注射治疗联合或不联合继续使用唑类药物治疗。目前无法完全治愈，需进行终生治疗。脑积水通常需要进行脑室分流器置入治疗。

念珠菌性脑膜炎

念珠菌性脑膜炎有高致病率及死亡率，因此应进行积极治疗。美国传染病学会建议初始疗法采用两性霉素 B 脱氧胆酸盐加氟胞嘧啶。[60]脂质体两性霉素 B 可用于肾脏损害的病例。氟胞嘧啶具有较高的血脑屏障渗透性，能获得良好的CSF水平。在两性霉素 B 联合氟胞嘧啶的初始治疗（2 至 6 周）之后，可考虑进行氟康唑持续和/或维持治疗（对于氟康唑耐药性菌群或念珠菌属，伏立康唑是一种替代选择），尤其适用于存在持续免疫抑制的患者或者对两性霉素 B 与氟胞嘧啶治疗有反应但已产生严重的药物相关毒性的患者。

因复发风险高，在体征与症状缓解后，应持续治疗至少4周。停止治疗前，应确保CSF分析及放射学检查结果正常。在患有念珠菌性脑膜炎的神经外科患者中，在可能的情况下应移除假体器官。念珠菌血症患者在可能的情况下应移除受感染的血管内导管。

嘴突脐孢脑膜炎

在美国 2012 年污染甲泼尼龙引发的感染暴发事件之前，嘴突脐孢的人类感染极为罕见。关于该病的临床管理已知的信息极少，尤其是存在CNS感染的情况。进行治疗时需要与传染病专家进行讨论。[92]对于存在嘴突脐孢脑膜炎的患者，目前建议进行最少 3 个月的抗真菌治疗，对于存在严重 CNS 症状（例如蛛网膜炎）的患者建议治疗时间长达 1 年。[92]

然而，尽管已采用最佳疗程，有报告发现，在症状消除且 CSF WBC 计数正常之后仍有嘴突脐孢脑膜炎复发报道。[93]对于复发性真菌性脑膜炎，需要较长的抗真菌治疗时间。在一些病例（例如球孢子菌性脑膜炎）中，根据感染的性质、抗真菌治疗停止后脑膜炎复发的频率、CNS相关症状的严重程度及个体潜在的免疫状态，可能需要进行终身抗真菌治疗。

曲霉菌性脑膜炎

伏立康唑被认为是主要的治疗选择；两性霉素 B 脂质配方仅用于那些不能耐受伏立康唑或伏立康唑治疗效果差的患者。[94]通常需要长期治疗，具体取决于临床反应和免疫状态。鼻窦真菌感染的积极手术清创是药物疗法取得成功的关键。

毛霉菌性脑膜炎

脂质体两性霉素 B 在治疗 CNS 疾病方面比脂质配方更有效，这使其成为治疗 CNS 毛霉菌病的一线药物，而脂质处方为二线药物。[95]鼻窦真菌感染的积极手术清创是药物疗法取得成功的关键。

使用此内容应接受我们的免责声明。