BMJ Best Practice

鉴别诊断

疾病
体征 / 症状
检查

原位鳞状细胞癌（鲍温病）

体征/症状

皮损特点及分布均类似于AK，但通常为单发。皮损可更大、硬化、发炎、更加红肿、溃疡和出血。

可发生于衣服遮盖部位包括黏膜和生殖器部位。

检查

皮肤活检显示表皮内原位SCC。

不典型（间变）角质形成细胞见于整个表皮层内，包括毛囊漏斗部。

有一层厚的角化不全角质层以及大量角化不全细胞。基底膜是完整的。[3][4][12][50][51]

侵袭性SCC

体征/症状

皮损早期类似于AK或鲍温病。

通常为较大的红色溃疡，边缘较厚，基底为颗粒状。

可能发生转移。

检查

皮肤活检示不典型（间变）角质形成细胞分布于整个表皮内，并侵入真皮。

分化的肿瘤与未分化肿瘤相比，不典型细胞较少，而角化更明显（如角珠）。

抗细胞角蛋白13抗体可以将侵袭性SCC与其他肿瘤区分开。[3][4][12][50][51]

角化棘皮瘤

体征/症状

很早期和晚期的皮损最像AK。[3][51]临床上像高分化SCC。

圆顶皮损、肤色或红色、中央为角质样火山口。

生长迅速但有自行消退的倾向。

检查

早期皮损作皮肤活检示表皮边界不清并且反折进入真皮，包含极少核异型和有丝分裂相的角质形成细胞，以及一些角化不全细胞。

成熟的皮损活检示中心火山口充满角质，周围表皮呈唇样突起。可见许多角珠。[3][51]

基底细胞癌

体征/症状

小而光滑的结节，有一个半透明珍珠样边缘，表面可见毛细血管扩张。

大部分发生在面部；极少发生在躯干。

有时皮损可出现色素沉着，类似于恶性黑素瘤及其他黑素细胞性病变。[51]

检查

皮肤活检示大的基底样细胞团块伸入到真皮层，细胞核大，胞质少，边缘呈栅栏状排列。

肿瘤细胞与基质间可见囊性空间。[51]

脂溢性角化病

体征/症状

突起于皮面、边界清楚的天鹅绒似的斑块，可发生于曝光部位或遮盖部位。

多数皮损表面呈疣状，可有角栓和不规则隐窝。

皮损逐渐扩大、变厚、颜色加深。

检查

皮肤镜下可见黄白色球状结构，对应组织学上充满角质的囊肿（角质假囊肿），假毛囊开口（黄褐色隐窝），缺少网状结构。[52][53]

局限性盘状红斑狼疮（DLE）

体征/症状

边界清楚的红色圆形丘疹及斑块，表面覆较厚鳞屑，有浸润感。当DLE斑块扩大时，中央会萎缩且色素减退，而周边为色素沉着。[54][55]

通常皮损分布与AK一样，可发生于颈部以上任何部位。

检查

皮肤活检示血管周围单个核细胞炎症、基底角化细胞空泡变性导致界面炎、基底膜增厚、毛细血管扩张、表皮萎缩以及棘层肥厚。[51][56][57]

肥厚性红斑狼疮

体征/症状

DLE的一种异型，表面呈疣状角化过度，可结痂。

检查

皮肤活检示假上皮瘤样增生、表真皮交界处增宽呈带状、血管周围淋巴细胞浸润、真皮乳头层可见胶样小体。[58][59]

组织学非常类似于SCC。[54][58]

亚急性皮肤型红斑狼疮

体征/症状

形态学上介于DLE和SLE之间，表现为丘疹鳞屑型或环形多环样皮损，愈后不留疤痕、不发生萎缩。[55]这些患者中有20%同时伴发DLE皮损[60][61]50%符合SLE诊断标准。[51][60][62]

皮损多位于躯干和上肢伸侧而不是面颈部。

与AK不同，亚急性皮肤型红斑狼疮更多见于女性。

高达70%患者可有皮肤外的表现包括轻微关节痛。[51][60]

检查

皮肤活检示苔藓样界面皮炎、基底层细胞空泡变性、基底层上裂隙和水泡形成、淋巴细胞外渗、表皮下层及真皮乳头层胶样小体、明显水肿以及局灶性红细胞外渗。

亚急性皮肤型红斑狼疮与HLA-DR2和HLA-DR3有关。70%患者抗Ro（SS-A）抗体阳性。[51][60][63]

银屑病

体征/症状

皮损为边界清楚的粉红色至红色融合性丘疹和斑块，表面覆有银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见小的出血点（Auspitz征）。

发疹型小斑块（即滴状银屑病）可在咽喉部急性感染A组β溶血性链球菌后发生。

指甲可以受累发生点状凹陷，其他还可能发生红皮病、关节炎及脓疱性皮损。[51][64][65]

检查

皮肤活检示棘层肥厚、灶性空泡变性、角化不全下方颗粒层消失、水肿以及真皮乳头上延、毛细血管扩张。

血管周围淋巴细胞浸润。中性粒细胞在角化不全处形成Munro微脓肿，在棘层形成Kogoj脓疱。[51][65]

播散性浅表性光化性汗孔角化症

体征/症状

皮损主要发生于四肢伸侧，也可发生于面部。

皮损为小的、浅表性、肤色、红色或色素性斑块，边缘绕以窄的隆起的角化嵴。[51]

检查

临床发现足以将其与AK区分。皮肤活检示特征性角质栓内陷深入表皮，中央角化不全（圆锥形板层）。[51]

巨细胞棘皮瘤

体征/症状

发生在日光暴露部位的小的、角化过度、边界清楚的斑块。

皮损类型、分布模式（如头部及四肢末端）以及皮损大小（＜1cm）均类似于AK。

它与老年性雀斑样痣（日光性黑子）、[66][67]灰泥角化病、[68]扁平苔癣样AK、[69]以及鲍温病相关。[70]

检查

皮肤活检示角质形成细胞及细胞核均较大，且排列无序混乱。[51]

可出现核异型增生，但核丝分裂相较少见。棘层肥厚、颗粒层增厚以及正角化过度也可见到。

日光性黑子

体征/症状

皮损为日光暴露部位发生的边界清楚、形状不规则、非常小的色素斑。

检查

皮肤活检示表皮突延长如小芽蕾状，且相互融合，其上方表皮变薄。表皮下部基底样细胞中色素增多，且树枝状黑素细胞多巴染色呈强阳性。

皮肤镜下：离散性规则的网格、均匀一致的色素性背景、褐色球体缺失。[53]

疣

体征/症状

与人类乳头瘤病毒（HPV）感染相关的边界清楚、通常为圆形、坚实的乳头瘤样丘疹。

多发生在手指伸侧和手背，类似于角化过度型AK。

丝状疣最常见于大龄儿童的头面部而不是老年人。[51]

检查

皮肤活检示表皮增厚呈乳头瘤样增生、角化过度、表皮突延长、灶性细胞空泡变性（空泡细胞）以及角化不全细胞。

聚合酶链式反应HPV-DNA扩增可检测出病毒抗原包括HPV共同抗原。

原位杂交可鉴定出病毒基因组情况。[51]

扁平苔藓

体征/症状

少发或多发的紫红色边界清楚的丘疹，表面可见细小的白色条纹。

扁平苔藓样（苔藓样）AK的皮损在形态学上类似于扁平苔癣，而且也好发于日光暴露部位。

此外，扁平苔癣常可常发生于黏膜、生殖器部位及指甲。

检查

皮肤活检示特征性的表皮角化过度、棘层不规则肥厚、颗粒层局灶性增厚、基底膜液化变性以及真皮上部带状淋巴细胞浸润。[51]

恶性雀斑样痣和原位黑素瘤

体征/症状

临床上类似于色素性AK和播散性色素型AK（SPAK）。[71]

检查

皮肤镜下：非对称性色素性滤泡开口、大小不规则的鼠灰色小圆点和分布更加不规则、不对称的球状小体。色素减退的滤泡开口周围绕以色素沉着的边缘。[71]

皮肤活检示萎缩性光损伤皮肤的基底层见不典型黑素细胞：有的成巢状，有的垂直叠加，有的呈Paget样扩散。[71]

免疫组化染色示T细胞相关的黑素细胞抗原-1（MART-1）、Melan-A、S-100以及HMB45均为阳性。[71]

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