BMJ Best Practice

治疗步骤

肝脓肿的治疗包括及时开始抗生素治疗和积液引流。经皮引流技术的发展与当前抗生素的应用，使肝脓肿的死亡率日益降低。若不接受治疗，肝脓肿经常是致命的。

疑似化脓性肝脓肿：抗生素治疗

广谱抗生素是主要治疗方法，在得出疑似肝脓肿的诊断时，应该根据经验开始治疗。对于重症或不稳定患者，不应因预期的引流手术而延迟抗生素治疗。对于稳定患者，如果在疑似诊断后可立即进行引流或抽吸，那么抗生素治疗可以延迟至引流或抽吸后。初始治疗应针对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌，包括拟杆菌属。[6][17]没有关于肝脓肿抗生素治疗的随机对照研究或具体的治疗指南。一旦血液或脓液培养报告显示某种特定病原体阳性，就可以缩小抗生素治疗方案的范围。但是在抗生素治疗期间，应继续应用针对厌氧菌的抗生素，因为很难分离出这些病原体。应首先进行肠外抗生素治疗。

对于免疫功能受损或中性粒细胞减少的患者，应考虑针对念珠菌属的经验性治疗。静脉给予抗真菌治疗的持续时间取决于临床病程，通常 ≥ 2 周。传染病咨询对为此类患者的管理提供建议尤其重要。

血流动力学不稳定患者：

  • 对于存在休克体征的严重疾病患者或者在 ICU 接受治疗的患者，应及时开始抗生素治疗，并且覆盖范围要尤其广。此外，还应开始感染性休克的一般管理，包括复苏措施、静脉补液和支持性疗法。典型的治疗方案包括：

    • 哌拉西林/他唑巴坦

    • 亚胺培南/西司他丁

    • 美罗培南

    • 多利培南

    • 头孢吡肟加甲硝唑

    • 左氧氟沙星加甲硝唑

    • 环丙沙星加甲硝唑

    • 莫西沙星加甲硝唑。

如果在医院或当地社区的氟喹诺酮耐药大肠杆菌比率超过 10%，那么不应将氟喹诺酮用作初始经验性治疗。

  • 对于有感染产超广谱 β-内酰胺酶 (extended-spectrum beta-lactamase, ESBL) 病原体危险因素的所有患者，应考虑碳青霉烯类抗生素治疗（例如亚胺培南、美罗培南或多利培南）。产 ESBL 病原体有广泛的抗生素耐药性。对于血流动力学不稳定患者，这是特别重要的注意事项。感染产 ESBL 病原体的危险因素包括：[30][31]

    • 住院或停留 ICU 的时间长

    • 有中心静脉导管、动脉导管或导尿管

    • 病情加重

    • 血液透析

    • 辅助通气

    • 急诊腹部手术

    • 先前使用过任何抗生素

    • 肠道定植

    • 使用胃造口管或空肠造瘘管。

    当患者病情严重、革兰氏染色显示革兰氏阳性球菌或者疑似耐药肠球菌或葡萄球菌感染时，治疗方案可纳入万古霉素。

血流动力学稳定患者：

如果可行，应在开始抗生素治疗之前做血液培养。典型的治疗方案包括：

  • 头孢曲松或头孢噻肟加甲硝唑

  • 左氧氟沙星、环丙沙星或莫西沙星（加甲硝唑）。

如果在医院或当地社区的氟喹诺酮耐药大肠杆菌比率超过 10%，那么不应将氟喹诺酮用作初始经验性治疗。

对于某些病例，可使用替代抗生素治疗方案。如果患者使用一线抗生素治疗方案后没有改善，治疗方案可纳入万古霉素。当革兰氏染色显示革兰氏阳性球菌或者疑似耐药肠球菌或葡萄球菌感染时，也可纳入万古霉素。当怀疑是耐药性或革兰氏阴性病原体时，也可使用其他替代抗生素。覆盖革兰氏阴性病原体的抗生素包括：哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、多利培南和头孢吡肟。如果患者有感染产超广谱 β-内酰胺酶 (ESBL) 病原体的危险因素（与对血流动力学不稳定患者所描述的一样），在等待培养结果期间应考虑进行碳青霉烯类抗生素（例如，亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南）治疗。如果考虑是阿米巴脓肿（不是最可能的诊断，而是将其与其他肝脓肿感染病因一同考虑），那么抗生素治疗方案应包括甲硝唑。

疑似化脓性肝脓肿：引流治疗（一般考虑）

引流结合抗生素治疗是治疗大多数脓肿的重要步骤。如果患者血流动力学不稳定且存在休克或多器官功能障碍，那么需要紧急引流。

对于血流动力学稳定的患者，引流通常不是紧急措施，可考虑各种类型的引流技术。对于肝脓肿直径 ＜ 3 cm 的患者，仅使用抗生素可能足以治疗脓肿。[32]可以通过以下方式引流脓肿：

  • 针刺抽吸（最常在放射影像学引导下进行）

  • 置入留置导管（最常在放射影像学引导下进行）

  • 开腹或腹腔镜手术引流

  • 手术切除脓肿

  • 内镜下引流（在胆源性感染的病例中）。

选择何种类型的引流术取决于多个因素，包括脓肿的大小、位置和复杂性。

引流技术

经皮引流

使用经皮引流和抗生素通常能成功治疗中等体积的积液，[32][33]甚至在免疫功能受损患者中也是如此。[34]一些研究比较了间断针刺抽吸和连续导管引流，发现对于治疗直径 ＜ 5 cm 的单纯性肝脓肿，它们的成功率相同。证据 B在有多发性脓肿时，通常只有最大的脓肿需要引流。[6][17]

手术引流

对于直径 ＞ 5 cm 的多房大脓肿，与进行经皮引流术相比，手术引流或切除术（联合抗生素治疗）可能会改善临床结局。[32][37][38]存在下列情况的患者可能需要手术：[32][37][38]

  • 脓肿破裂和腹膜炎

  • 直径 ＞ 5 cm 的多房大脓肿

  • 抗生素治疗或经皮引流无效

  • 同时伴有胆道病变。

可通过开腹或腹腔镜进行手术引流。还可以手术切除肝脓肿。重症患者和急性生理与慢性健康评估 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHE) Ⅱ 评分（通过评分对 ICU 患者的病情严重程度进行分级）≥ 15 分的患者接受手术切除比接受经皮引流更有益。[39]

内镜下引流

经内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 和括约肌切开术和/或单独的引流手术可能足以治疗与胆管系统相通的肝脓肿。[40]如果没有发现通路，可联合应用内镜下引流和经皮引流来治疗同时存在肝脓肿和胆道疾病的患者。

对于不建议行经皮引流的患者，还介绍了内镜超声引导下肝脓肿引流加支架置入。这一系列病例来自同一中心，且由同一名术者实施。[41]

阿米巴脓肿

对阿米巴肝脓肿患者（确诊或强烈怀疑其为病因）采用甲硝唑或替硝唑（硝基咪唑）治疗。[42][43]通常无需对肝脓肿进行引流（例如经皮抽吸），但以下情况下需要引流：[9][42][43][44]

  • 患者对抗生素治疗没反应

  • 脓肿直径 ＞ 5 cm

  • 脓肿在肝左叶内

  • 诊断仍存疑问。

持续治疗

化脓性脓肿

抗生素治疗（联合或不联合抗真菌治疗）的持续时间取决于患者的临床病程和引流的充分性。首先应进行胃肠外治疗。如果患者病情日益改善并且发热和白细胞增多消退，可转为口服抗感染方案，通常需 4 至 6 周。[45]只有在临床症状和体征（包括发热和白细胞增多）消退，并且脓肿得到充分引流后，才可以停用抗感染药物。[6]后续影像学检查可帮助确定何时可以停用抗感染药物。理想情况下，脓肿应完全消退。C 反应蛋白检测值正常化也有助于确定何时可以停用抗生素。[23]

阿米巴脓肿

在接受甲硝唑或替硝唑治疗之后，阿米巴脓肿患者应接受肠内抗阿米巴药物（巴龙霉素）治疗。肠内抗阿米巴治疗可根除肠道定植，并预防阿米巴病感染复发。[46]

脓肿复发

对于不同于首次发病的再发性脓肿的治疗，尚未制定指南或建议。有基础胆道疾病患者的复发率最高 (25%)。潜在的病因包括胆道梗阻以及胆管系统与肠道之间有瘘。如果肝脓肿复发，应考虑请消化科专家会诊，并采用 ERCP 或磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 检查胆道异常。[47]

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