BMJ Best Practice

诊断步骤

病史

诊断石棉肺或者石棉相关胸膜疾病的初始步骤是获得石棉暴露史，一般发生于 20 年前或者更长时间以前。应该获得包括所有工作在内的终生职业史。患者所从事的工作类型（包括造船厂、施工、维护、车辆制动技工、石棉水泥、绝缘或者瓷砖、木瓦、制动或者纺织品制造）常可发现他们有石棉暴露史，如果工人将石棉污染的衣物和靴子带回了家，则其子女或配偶也可鉴定为发生石棉暴露。[1]某些特定的地区存在天然生成的石棉，[12]或者工业污染使居民面临暴露风险。[13]

患者可能主诉劳力性呼吸困难、干咳无痰。随着疾病进展，这些症状会变得更加严重，但是在早期石棉肺患者中可能不会出现，仅患有胸膜改变的患者中也往往不会出现。胸痛在石棉肺或者胸膜改变的患者中并不常见。从呼吸短促发展而来的胸闷症状可能会与胸痛混淆。出现无法缓解的严重胸痛时要考虑癌症，特别是间皮瘤。

体检

随石棉肺病情加重，肺听诊可能会发现患者出现湿啰音，杵状指（趾）、发绀或者胸廓受限。首先可以在肺底部听到爆裂音。胸膜病变患者，查体往往正常，除非弥漫性胸膜增厚，或者良性胸腔积液。在这些病例中，在听诊时呼吸音消失，叩诊可能有浊音。[1]

检查

胸部 X 线检查有石棉暴露史或者呼吸短促症状患者的初筛选择。显示肺下叶线性间质改变的放射学改变，是石棉肺的特征性性 X 线发现。胸部正位片和双侧肺底线性间质改变，与石棉肺一致[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部正位片和双侧肺底线性间质改变，与石棉肺一致来自 Kenneth D. Rosenman MD 提供的个人资料 [Citation ends].可能会在胸中部单独出现胸膜增厚，也可能并发肺实质线性改变。胸部后前位片显示左右肺的中叶有面对面胸膜改变（箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部后前位片显示左右肺的中叶有面对面胸膜改变（箭头）来自 Kenneth D. Rosenman MD 提供的个人资料 [Citation ends].弥散性胸膜增厚（箭头）和左侧膈（虚线箭头）升高[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 弥散性胸膜增厚（箭头）和左侧膈（虚线箭头）升高BMJ 病例报道 2009；doi:10.1136/bcr.06.2008.0253 [Citation ends].绝大部分的胸膜改变不含钙化。如果在前或后胸壁出现胸膜改变，它们可能在后前位胸片以间质性病变出现胸部后前位片示左膈肌“驼峰”样胸膜增厚，左、右肺的中叶“侧面”胸膜增厚[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部后前位片示左膈肌“驼峰”样胸膜增厚，左、右肺的中叶“侧面”胸膜增厚来自 Kenneth D. Rosenman MD 提供的个人资料 [Citation ends].但不会在侧位片或者 CT 扫描中的肺实质中看到。

所有因石棉而产生放射学改变的患者，如果有大量石棉暴露或者有呼吸短促的症状，应该进行肺功能检查。取决于石棉肺的严重程度，肺功能可能正常，也可能不正常。用力肺活量(FVC)减小，FEV1/FVC 正常，在体积描记法中，肺活量和总肺活量(TLC)减小，弥散减少，这些都是限制性疾病的改变。[1]石棉暴露的患者可能也会有阻塞性改变，FEV1 下降和空气陷闭，残气量增大(RV)。[14][15][16]在有石棉暴露和吸烟史的患者中，阻塞性改变的风险增大。[1][14]

在识别肺实质和胸膜瘢痕方面，高分辨率 CT(HRCT)胸部扫描比胸部 X 线检查更灵敏。[1][4][7]胸部 CT 扫描显示多个胸膜增厚，大部分带有钙化（箭头）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 胸部 CT 扫描显示多个胸膜增厚，大部分带有钙化（箭头）来自 Kenneth D. Rosenman MD 提供的个人资料 [Citation ends].CT 扫描确认对称增厚（箭头），钙化胸膜斑块（断箭头，右上），以及盘状肺不张区域（Blesovsky 征；虚线箭头，右下）[Figure caption and citation for the preceding image starts]: CT 扫描确认对称增厚（箭头），钙化胸膜斑块（断箭头，右上），以及盘状肺不张区域（Blesovsky 征；虚线箭头，右下）来自 BMJ 病例报道 2009；doi:10.1136/bcr.06.2008.0253 [Citation ends].如果患者出现呼吸短促，而胸部 X 线或者肺功能检查(PFT)不能解释，应该进行高分辨率 CT 扫描。HRCT 也被用来进一步确认器质性病变的程度或者确认胸膜改变而非胸膜下脂肪。考虑费用的问题，如果 CXR 和 PFT 都正常的话，无症状性患者一般不做高分辨率 CT 扫描。

支气管镜活检通常不能提供足够的肺组织排除石棉肺，限于评估癌症，或用于疑似其他临床疾病。因为很少能在灌洗液中找到石棉体，除了在研究应用之外，支气管镜灌洗在评估疑似石棉肺的患者中极少有临床应用价值。

诊断很少需要开胸肺活检。开胸肺活检仅限于疑有癌变或者缺少已知的石棉暴露史的情况。

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