BMJ Best Practice

斜视

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诊断步骤

结合特征性病史和临床结果以及特定临床眼科检查结果可诊断斜视并确定其类型。用于评估斜视的检查为非侵入性检查，在医生办公室即可完成。要评估斜视的根本病因可能需要进一步检查。

如斜视急性发作，患者则必须紧急转诊至眼科医生以便进行全面评估，因为其可能提示颅内病变过程，如占位性病变、动脉瘤、颅内压升高、中枢神经系统梗塞或中枢神经系统炎症。颅缝早闭和颅面综合征儿童也需要眼科医生进行评估，以便发现可能的斜视。

临床病史

儿童的表现特征

父母和其他密切接触者可能注意到双眼不能对准或眼睛运动异常。
尽管足月婴儿的眼球在 2 月龄内可能偶尔出现眼位不能对准，但任何恒定性眼位不能对准均属异常。
由于抑制的原因，斜视儿童通常无复视。
一些儿童（尤其患有间歇性外斜视的儿童）会间歇性闭上一只眼，尤其是在户外阳光下。

成人的表现特征

患者通常注意到存在斜视。其他人更易察觉该症状，这可造成患者的心理问题。
更常见成人诉复视（复视觉）。
尽管并非斜视的特异性表现，在某些情况下一些患者会诉视疲劳（眼不适）伴“眼睛疲劳”或头痛。他们也可能注意到存在“拉扯感”并且在眼睛偏斜时有察觉。
一些成人诉存在心理社会学影响，如不确定注视目标，而其他人会疑惑该患者是否在注视他们或其他地方。

既往病史

可能存在已知与斜视进展相关的病史：如 Graves 病、眼眶骨折、颅面综合征、颅神经支配异常综合征、颅缝早闭、重症肌无力及核上瘫。
也可能存在斜视部分或完全成功治疗史。
由于早产和早产儿视网膜病可增加发生斜视的风险，因此应当获取详细的分娩史。

家族史

约 30% 的斜视患者有一名亲属患病，[10]而且大部分家庭的斜视类型一致（如内斜视或外斜视）。

临床检查

所有显性斜视患者和部分间歇性斜视患者常见双眼视觉功能（如深度视觉和立体视觉）下降。儿童出现斜视可阻碍这些功能的发育。只有在幼年成功治疗斜视的情况下，未充分发育的双眼视觉功能才可得以正常发育或恢复。

每一位斜视的患者需要由眼科医生进行全面的眼科检查。转诊医生应该执行基本的检查；儿童检查包括采用直接检眼镜评估红光反射。

眼部检查

眼部检查可发现显性斜视；但解读检查结果应谨慎，因为内眦赘皮、宽鼻梁、或眼睑畸形可错误地传达目偏视的信息，尤其是幼儿和亚洲人群。

复视评估

在斜视中，复视（复视觉）为双眼复视（即仅在双眼均睁开时存在）。
如闭上一只眼仍存在复视，则很可能不是斜视引起的。
水平复视提示内斜视或外斜视，而垂直复视则提示上斜视或下斜视。
由于抑制的原因，斜视儿童可能无复视。

视敏度评估

儿童斜视可能引起抑制非注视眼生成图像（中枢神经系统的活动过程，一只眼的视觉输入被忽略），如未加以充分治疗，会导致弱视（解剖学上正常的眼因抑制引起的视力下降）和不可逆转的视力丧失。
虽然弱视一般在 7 岁以下儿童中形成，但尚无公认的年龄上限，其在视觉发展成熟之前的任何年龄均可发生。
视觉成熟的患者通常不发生弱视。
调节性内斜视经常伴远视。
斜视可能继发于视力低下（知觉性斜视）。

神经病学检查

疑似患有继发于颅神经麻痹或核上瘫、重症肌无力或急性发作斜视（可能由颅内病变过程引起，如占位性病变、颅内压升高、中枢神经系统梗塞或累及颅神经的中枢神经系统炎症）的获得性麻痹性斜视的患者应进行全面的神经学检查，包括详细的颅神经评估。
继发于动眼神经（第 III 颅神经）麻痹的麻痹性斜视的特征是外斜视、下斜视、上睑下垂及可能瞳孔散大（瞳孔扩张）。
继发于外展神经（第 VI 颅神经）麻痹的麻痹性斜视，其特征是内斜视和受累眼外展幅度降低。
继发于滑车神经（第 VI 颅神经）麻痹的麻痹性斜视，其特征是上斜视、眼球内收时上转受限及可能的受累眼外旋。

特定的眼科检查

存在眼科医生可实施的多种特定临床检查（光反射试验：希尔施贝格 (Hirschberg) 和科日姆斯基 (Krimsky)、遮盖/去遮盖试验以及不同目标试验）以便诊断和评估斜视。

初步检查选择是遮盖试验。由于该试验需要患者的高度合作，因而可能不适用于幼儿。

两眼注视同一物体，遮盖一只眼。如对侧眼有再注视运动则存在显性斜视，但如对侧眼无移动则无显性斜视。
阳性遮盖试验结果表明存在显性斜视，阴性遮盖试验结果表明不存在显性斜视。

如遮盖试验检测出显性斜视，应同时进行棱镜和遮盖试验 (SPCT) 以便测量显性斜视的角度。

将棱镜置于偏斜眼前方，同时遮盖注视眼。
如果棱镜能抵消斜视，则看不到偏斜眼的再注视运动。
根据特性（如内斜视或上斜视）和角度（美国为棱镜屈光度，欧洲为度）描述斜视。

如遮盖试验结果为阴性（即不存在显性斜视），则可由阳性去遮盖试验 (UCT) 表明存在隐匿性斜视。

首先执行遮盖试验，如结果呈阴性，则移除遮盖物。如去遮盖眼出现再注视运动，则存在隐匿性斜视（也称隐斜视）。

在遮盖试验和 UCT 之后，可进行交替棱镜遮盖试验 (APCT) 以便测量显性和隐匿性斜视的角度。

当患者注视一件物体（如阅读表格上的字母）时，遮盖一只眼并持续几秒。然后将遮盖物移至对侧眼并持续几秒。
观察到去遮盖眼的再注视运动，并可由棱镜进行抵消。

对于不能配合遮盖试验的患者，可实施希尔施贝格试验。

当患者注视光时（注视光靶），光线以一臂远的距离照进患者眼内。
如反射光对称地集中在每只眼的角膜上，则没有显性斜视。如一只眼的反射光偏离中心，则可能是显性斜视。
如视轴线不与瞳孔轴一致（如黄斑异位），则出现假阳性结果。
假阴性结果可能是由于注视程度不足所致。
该试验可用于评估斜视的角度。反射光相对于角膜中心每移位 1 mm 时，斜视的角度约为 7 度或 15 棱镜屈光度。

在希尔施贝格试验之后，可实施科日姆斯基试验以测量偏斜角度。

如所注视光源的反射光偏离一只眼（即偏斜眼）的角膜中心，将棱镜置于注视眼前。这将引起双眼向棱镜顶点方向的同向运动（平行）。
当角膜光反射的位置对称地位于两眼之间时可达到正确的棱镜屈光度。
棱镜的角膜光反射中心落在注视眼上可测量斜视的角度。

在以上所有试验之后，可进行另外 3 种试验（平行运动、转向及被动牵拉试验）以检查限制性或麻痹性斜视。

平行运动试验可检查眼睛同向运动（平行）。在眼前方移动目标，并指示患者双眼随其移动。观察眼任何不完整的行程（如外展神经麻痹时的不完整外展）。
然后进行转向试验以便检查每只眼的运动。如在平行运动试验中一只眼的行程不完整，则遮盖对侧眼，再次检查行程。如仍然有异常结果，则可能有限制性或麻痹性斜视。
被动牵拉试验可鉴别机械和神经支配（即限制性和麻痹性斜视）原因引起的转向异常。对于配合的患者，该试验可在办公室内进行，否则因其不适且疼痛，需要进行麻醉。首先，使用表面麻醉药麻醉眼球表面。然后使用钳子或棉球棍夹住眼球（后一种方法更舒适，但精确度低），并置于所试验的注视方向。如患者清醒，要求患者注视该方向，检查者感到任何限制时应记下其强度和位置。

基本病因研究

为了评估获得性麻痹性和限制性斜视，以确定疾病并帮助定义限制的机制，可能需要进行神经影像学检查（脑部和眼眶 MRI 或 CT）。

在继发于颅神经麻痹的斜视中，必须采用脑部 MRI，根据相关临床结果排除占位性病变。如诊断为第 III 颅神经麻痹，则需要进行 MRI/MRA（磁共振血管造影）以排除后交通动脉瘤（有时可能需要 CT 血管造影片）。
对于眶骨创伤或 Graves 病，眼眶 CT 扫描有助于确定斜视的病因（如眼眶骨折中眼外肌或肌肉周眼眶组织嵌顿、Graves 病中眼外肌增大）。
在重症肌无力中，应获取胸部 CT 结果以排除胸腺瘤。

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