BMJ Best Practice

治疗步骤

斜视的治疗取决于视觉异常的类型和病因，并且遵循眼科评估医生的指导。

儿童出现斜视可妨碍双眼视觉功能的发育，如深度视觉和立体视觉。只有在幼年成功治疗斜视的情况下，未充分发育的双眼视觉功能才可得以正常发育或恢复。

初期的非手术疗法

矫正屈光不正

  • 所有斜视患者应进行视敏度评估；如存在严重屈光不正，应使用眼镜或接触镜进行矫正。

  • 这可能导致调节性内斜视（矫正远视）和某些间歇性外斜视病例中双眼重新对准。在儿童中，需要在睫状肌麻痹情况下（在使用睫状肌麻痹剂眼药水 30 分钟后，如 1% 环戊通）测量屈光不正。

治疗弱视

  • 虽然弱视一般在 7 岁以下儿童中形成，但其在视觉发展成熟之前的任何年龄均可发生，且并不影响成人时才出现斜视的患者。

  • 应在儿童期间进行弱视治疗，并在青少年期间考虑进行弱视治疗。该治疗成功治愈成人弱视的证据不佳。

  • 如存在弱视，应先于或结合斜视矫正一起进行治疗，因为已经表明，与中度或重度弱视患者相比，轻度或无弱视患者的手术眼位对准成功率较高。[17]

  • 治疗包括用眼罩将健侧眼遮住，或通过光学装置（即眼镜）或药物手段（1% 阿托品眼药水）或两者联合使用以抑制健侧眼。一项系统性综述的证据表明，就治疗斜视性弱视而言，遮盖联合佩戴必要的屈光矫正装置似乎比单独屈光矫正更有效。[13]

治疗复视

  • 患有斜视的儿童可能因非注视眼生的成图像抑制（中枢神经系统的活动过程，一只眼的视觉输入被忽略）而导致不存在复视。

  • 遮盖：尽管用眼罩遮盖一只眼即可治疗复视，但这很少用作长期的解决方案。弱视儿童遮盖健侧眼，非弱视儿童则遮盖无偏斜眼。如无弱视也无偏斜眼存在，则交替佩戴眼罩。为了防止弱视的发展，每天使用眼罩的时间应限于 2-3 小时。由于存在发生弱视的风险，间歇性外斜视中应该谨慎使用眼罩。

  • 棱镜：用于急性发作的斜视儿童，以促进融合（双眼的图像叠加）和避免弱视，但对间歇性外斜视几乎毫无用处。对成年人来说，可用于治疗复视。棱镜可改变光线的路径，取代给定物体的图像。因此当两眼的视轴线不一致时，棱镜可用于重叠双眼的图像，从而使其融合。由于棱镜不改变双眼的位置，因此它们在棱镜下仍偏斜。在共同性斜视（不同的注视位置偏斜角度恒定）和偏斜角度很小时，棱镜的效果最好。

治疗间歇性外斜视[18]

  • 过度矫正疗法：可嘱咐配备高于所需负光焦度的眼镜。

  • 遮盖：由于存在发生弱视的风险，应谨慎使用。弱视患者遮盖健侧眼，非弱视患者则进行交替佩戴眼罩，每天 2-3 小时。

  • 这两种技术均可使用，如一个失败，应考虑另一个。[19]

视轴矫正法

  • 已证明视轴矫正法（经培训提高会聚能力）可帮助会聚功能不足的患者。这些训练可在办公室或家中进行。但一篇综述性文章发现，就治疗其他类型的斜视而言，无科学证据支持视轴矫正法的使用。[20]事实上，如视轴矫正法延迟标准治疗的实施，则可能对患者有害。

根本病因的治疗

  • 由于继发性斜视可由许多潜在病理变化（如颅神经麻痹和核上瘫、Graves 病、眼眶骨折以及重症肌无力）所致，因此确定和治疗这些疾病至关重要。

手术

大部分原发性和继发性斜视病例的确认性疗法是眼外肌手术，尤其是当斜视已经稳定存在数月时。婴儿斜视、共同性斜视、知觉性斜视以及所有稳定偏视（包括麻痹性斜视）均应考虑手术干预。对于获得性偏视（如麻痹性），在进行手术之前等待 6-12 个月（潜在自发恢复和稳定）至关重要。

手术的基本原则是增加（加强）或降低（削弱）肌肉的功能。这可通过多种方式实现，虽然可使用多种外科技术，但最常见的是退缩术（将肌肉系带移向眼球后方）以削弱肌肉，以及切除术（切除部分肌肉）以加强肌肉。在很难预测术后治疗效果的病例中，使用可调节缝线可能有益。但尚无研究证实该技术优于标准（不可调节）眼部肌肉手术。[21]

通过咨询眼科医生以确定是否需要手术及何时手术，而且一些患者中情况可能较复杂。

化学去神经法

A 型肉毒杆菌毒素是一种神经肌肉接头乙酰胆碱酯酶竞争剂，可导致化学去神经。如果肌肉注射，可造成迟缓性麻痹。由于该效果是暂时的，而且肌肉功能通常在 2 个月内恢复，有望改变经常使用 A 型肉毒杆菌毒素治疗斜视这一情况。该种情况的一个示例是，为了在治愈急性损害时对准眼睛，向内直肌注入 A 型肉毒杆菌毒素以削弱该肌肉，进而减轻继发于外展神经急性麻痹的（导致外直肌瘫痪）斜视。然而，对于因并发症不适合进行手术的患者，可以重复注射 A 型肉毒杆菌毒素作为手术的长期替代治疗。一项研究描述了在多达 68 次注射的长期斜视治疗中有良好的治疗效果。[22]

A 型肉毒杆菌毒素已成功地应用在许多类型的斜视治疗中，是治疗术后残留性斜视、急性麻痹性斜视（特别是继发于外展神经麻痹的斜视）以及活动性甲状腺性眼疾病（Graves 病）的最有效疗法。尽管其已用于治疗小至中等角度的婴儿内斜视（＜ 40 棱镜屈光度），但 A 型肉毒杆菌毒素并不被认为是这种类型斜视的标准疗法。对于大部分共同性斜视患者，手术治疗优于使用 A 型肉毒杆菌毒素进行的化学去神经法。

一则综述性文章发现，对于双眼视力较差的水平斜视患者，肉毒杆菌毒素的效果低于手术。[23]已报道对于治疗获得性内斜视和婴儿内斜视，肉毒杆菌毒素与手术之间没有区别。值得注意的是，尚无证据表明肉毒杆菌毒素在治疗第 VI 颅神经麻痹急性发作中有预防性效果。在 24%-56% 患者中，肉毒杆菌毒素治疗的并发症包括上睑下垂和垂直斜视。

肉毒杆菌毒素也可用于治疗连续性外斜视，特别是对于以前进行多次眼部肌肉手术的患者。[24]

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