BMJ Best Practice

诊断步骤

通常在儿童期出现复发性细菌和/或真菌感染之后得到确诊。

主要病史

由于 CGD 患者杀灭细菌与真菌的机制存在缺陷，患者通常存在复发性细菌或真菌感染病史。

可能包括：

  • 肺炎

  • 软组织脓肿

  • 内部脓肿（尤其是肝脓肿）

  • 口腔感染

  • 骨髓炎

  • 腺炎

  • 播散性卡介苗感染 (BCGosis)

  • 胃肠道感染或梗阻（继发于感染后肉芽肿形成）

  • 泌尿生殖道感染或梗阻（继发于感染后肉芽肿形成）的症状，包括尿急、侧腹痛、尿流无力、排尿疼痛、血尿

  • 慢性鼻腔感染

  • 皮肤感染（即疖、脓疱疮、伴感染的湿疹、肛周脓肿）

  • 疲劳

  • 结肠炎症状（即腹泻 [间或便血]、腹痛、恶心及呕吐）。

金黄色葡萄球菌、曲霉菌属、诺卡氏菌属、粘质沙雷氏菌或洋葱伯克霍尔德菌感染病史最常见且最值得怀疑。[1][3][4][27] 患者通常并未表现对念珠菌属特别增加的感染性。[28] 但这些病原体有时也被视为一种死亡原因。[27] BCG 疫苗接种后发生散播性感染已被充分描述，结核病并不罕见，尤其是在流行地区。[29]

其他病史可能包括慢性结肠炎（有时会被误诊为克罗恩病）或因肉芽肿形成而发生的胃肠道或泌尿道梗阻病史。[4][6][7][8][9][10][11] 值得注意的是，皮肤感染经常频繁出现，且难以治疗。

患者通常为男性，并在 5 岁之前出现疾病的体征与症状。经常存在 CGD 或复发性多系统性感染的阳性家族史。

即使存在严重感染，患者通常也仅有轻度症状。

携带 gp91phox 基因突变的女性患者经常有口腔溃疡、盘状红斑病史、皮疹及关节痛。[30] 她们还经常陈述存在胃肠道症状，有些可能患有炎症性肠病。[31] 极少数情况下，女性患者可能因 X 染色体失活偏移而出现 X 连锁 CGD 的典型临床表现（感染与炎症）。[32] 存在 p47phox 缺陷患者的临床病程可能比其他亚型的更轻微，但也不总是如此。

主要的体格检查结果

患者通常存在感染。检查可能发现感染体征，但即使患者存在严重感染，也可能无症状或仅有轻度病态。[33][34][35] 在无感染的情况下，全身体格检查结果可能提示患者存在慢性疾病，例如生长缓慢、慢性淋巴结肿大和肝脾肿大。[33][34]

症状可能包括：

  • 发热

  • 肺炎的临床表现（即咳嗽、发热、呼吸困难、肺部检查结果异常）

  • 皮肤感染、腺炎、肛周脓肿、或软组织脓肿的明显体征（即红色皮肤病变、肛周疼痛）

  • 口腔感染的体征

  • 与既往脓肿引流或活检有关的皮肤瘢痕

  • 脉络膜视网膜病变

  • 肝肿大、脾肿大

常规实验室检查与影像学检查

检查包括常规实验室检查（全血细胞计数 [FBC]、红细胞沉降率 [ESR] 与 C 反应蛋白 [CRP]）、影像学检查（CT、超声检查及 PET 扫描）以及确定感染性病原体的其他检查。当前被应用于侵袭性曲霉菌病的诊断学方法对 CGD 患者的敏感性较低。[28]

慢性贫血常见（低血红蛋白水平、低血细胞比容），在感染期间 ESR 与 CRP 水平可能升高。ESR 通常被认为是最具敏感性的感染指标，但它的准确性可能较低，因为即使在无感染的情况下，ESR 往往随着慢性炎性过程升高和降低。然而，炎症标志物也可随着炎性并发症升高，尤其是结肠炎。

在活动性感染过程中，及时的影像学检查（例如全身 CT 或超声检查）有助于确定感染位置，并评估感染程度。全身 F-18 氟代脱氧葡萄糖 (FDG) 正电子发射断层显像 (PET) 有助于将活动性感染与既往感染或慢性炎性病变进行区分。[36] 可能需要使用内窥镜检查（尤其是结肠镜检查）来评估炎性结肠炎的活动性。

确证试验

对于病史与 CGD 情况相符的疑似患者，有必要将其转诊至专科医生处接受诊断性检测。通常通过确定中性粒细胞氧化爆发的活性来进行诊断。两种常用方法中的第一种为四唑氮蓝 (nitroblue tetrazolium, NBT) 试验，在该试验中正常中性粒细胞将四唑氮蓝还原为甲瓒，后者是一种在显微镜下可见的深蓝色色素。[37][38] CGD 患者的中性粒细胞无法还原四唑氮蓝。

第二种方法为二氢罗丹明 (dihydrorhodamine, DHR) 123 试验，它利用流式细胞术检测活化中性粒细胞内的二氢罗丹明123 的氧化情况。该试验还能将 X 连锁 CGD 与常染色体隐性遗传 CGD 进行区分。[39][40][41] X 连锁 CGD 通常与可检测到的氧化爆发活性缺失有关，而 p47phox 突变通常与 DHR 移位幅度降低及广基底直方图有关。其他确证试验包括免疫印迹法及各 NADPH 氧化酶成分的流式细胞术分析。

通过任何一种方法诊断出某男性患有 CGD 之后，建议对其母亲进行检测，因为 17% X 连锁 CGD 患者会表现出与 p47phox 基因突变相符的情况，而常染色体隐性遗传 CGD 患者有时存在氧化爆发活性缺失。[39] 若患者母亲并非 X 连锁 CGD 基因携带者，则男性患者需接受基因检测，以确定 CGD 的类型。样本 DHR 直方图。中性粒细胞和二氢罗丹明 123 (DHR123) 一起温育，之后使用佛波醇12-十四酸酯13-乙酸酯 (phorbol 12-myristate 13-acetate, PMA) 对其进行活化。在活化过程中，正常中性粒细胞的 DHR123 被氧化为高荧光性的罗丹明 123。活化前直方图见左侧，活化后直方图见右侧。A 图显示正常反应，平均荧光强度明显向右移位。B 图显示 X 连锁 CGD 患者缺乏可检测到的氧化爆发。C 图显示患者母亲体内具有两类中性粒细胞：正常中性粒细胞与 gp91phox 基因突变的中性粒细胞。D 图显示在常染色体隐性遗传 CGD 患者中观察到的典型模式。常染色体隐性遗传 CGD 患者还罕见地表现为氧化爆发缺失，正如 E 图所示。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 样本 DHR 直方图。中性粒细胞和二氢罗丹明 123 (DHR123) 一起温育，之后使用佛波醇12-十四酸酯13-乙酸酯 (phorbol 12-myristate 13-acetate, PMA) 对其进行活化。在活化过程中，正常中性粒细胞的 DHR123 被氧化为高荧光性的罗丹明 123。活化前直方图见左侧，活化后直方图见右侧。A 图显示正常反应，平均荧光强度明显向右移位。B 图显示 X 连锁 CGD 患者缺乏可检测到的氧化爆发。C 图显示患者母亲体内具有两类中性粒细胞：正常中性粒细胞与 gp91phox 基因突变的中性粒细胞。D 图显示在常染色体隐性遗传 CGD 患者中观察到的典型模式。常染色体隐性遗传 CGD 患者还罕见地表现为氧化爆发缺失，正如 E 图所示。获辛辛那提儿童医院医疗中心免疫学诊断实验室许可 [Citation ends].

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