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病因学

根本原因可能是异常大的 von Willebrand 因子 (vWF) 多聚体的形成。 在首位诊断出 TTP 的患者的报告中，Moschcowitz 描述了肾脏和心肌末端小动脉中透明血栓的情况。[11] 随后发现这些透明血栓是富含 vWF（而非纤维蛋白）的血小板聚集体，他认为这些聚集体由异常大的 vWF 多聚体刺激而成。 研究认为，这些多聚体缺乏 von Willebrand 因子裂解酶 (ADAMTS-13)，导致其不能被裂解，从而滞留在循环系统中。[12][13][14][15] 在获得性（特发性）TTP 中，ADAMTS-13 的缺乏被认为继发于自身免疫性疾病。出于该原因，该病的治疗目标是抑制免疫系统（使用皮质类固醇或者利妥昔单抗免疫治疗）、中断血小板聚集（使用阿司匹林）以及替代 ADAMTS-13（通过血浆置换）。

病理生理学

Von Willebrand 因子 (vWF) 在止血中具有双倍成效。它作为因子 VIII 的载体蛋白，防止因子 VIII 快速降解，同时作为受损内皮的桥梁，连接血小板。ADAMTS-13（具有血小板反应蛋白-1-样结构域的解聚素和金属蛋白酶的英文首字母缩写）是一种酶，通常将从内皮细胞中释放的较大 vWF 多聚体裂解成不同大小的片段；这些片段在血浆中循环且参与正常止血。当 ADAMTS-13 缺乏或无活性时，异常大的 vWF 多聚体被释放进入循环系统中，且与血小板膜相互作用。该相互作用触发循环中的血小板在血管内剪切应力较高的部位聚集，进而导致微脉管系统形成血栓。这些微脉管血栓导致了 TTP 症状的经典五联征：微血管病性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、神经系统症状（例如，头痛、意识模糊、视力模糊、耳鸣、困倦和癫痫发作）、发热和肾脏疾病。

在血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 出现症状前，患者必须具有另一种应激因素（例如感染、妊娠）才可能发生血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)。该结论得到了转基因敲除小鼠研究的支持，这些小鼠没有 ADAMTS-13，且在施加另一种应激（例如大肠杆菌 O157 的志贺毒素）之前，并无血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 的表现。[16] 现在已经观察到，部分获得性（特发性）TTP 患者尽管一直有抗 ADAMTS13 自身抗体并且重度缺乏 ADAMTS13 活性，但是这些患者仍能够出现缓解。这一观察结果也支持了上述理论。[17]

日本 TTP 注册登记研究显示，获得性血栓性微血管病 (thrombotic microangiopathy, TMA) 患者可主要分为 3 类：特发性 TTP 患者、特发性溶血性尿毒综合征 (HUS) 患者和继发性 TMA 患者。继发性 TMA 来自于患有不同原发病的患者，且该病与药物、结缔组织病、恶性肿瘤、移植、妊娠、大肠杆菌 O157:H7 感染以及其他因素相关。所有获得性重度 ADAMTS-13 缺乏症患者的 ADAMTS-13 抑制剂均呈阳性。[18] 有报告显示，TMA 与靶向抗癌药（例如免疫毒素类、单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂）的使用有关。[19]

分类

TTP 和溶血性尿毒综合征

血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 没有严格的分类体系。传统观点认为，血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 和溶血性尿毒综合征都属于同一种综合征的临床疾病系谱。对于是否应视二者为不同疾病仍有争论。溶血性尿毒综合征可能由大肠杆菌菌株 O157:H7 感染引起。

非典型溶血性尿毒综合征 (aHUS) 在临床上有时难以与 TTP 区分，它是一种极其罕见的疾病（即，每 100,000 人有 10~15 人或更少人患病），由补体调节因子（如补体因子 H 和补体因子 I）遗传缺陷导致。[2][3] 该病是一种慢性病，需特别评估并排除 TTP 和 HUS 方可确诊。

英国血液学标准委员会：TTP 分组[4]

英国血液学标准委员会 (The British Committee for Standards in Haematology) 提议对 TTP 进行如下分组：

  • 急性特发性 TTP（TTP 最常见的类型，也是本文的重点内容）

  • 先天性 TTP

  • HIV 相关性 TTP

  • 妊娠相关性 TTP

  • 药物相关性 TTP

  • 胰腺炎相关性 TTP

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