BMJ Best Practice

治疗步骤

获得性（特发性）TTP 患者的主要治疗目标是恢复正常血小板计数并使患者症状消退。血浆置换疗法结合皮质类固醇是主要治疗方法。卡普勒斯珠单抗 (caplacizumab) 可能作为成人患者的处方辅助治疗。其他治疗措施包括使用抗血小板药物（例如阿司匹林）和支持性治疗（例如叶酸补充、红细胞输注和血小板输注）。

可能较难区分 TTP 与溶血性尿毒综合征 (HUS)。 在成人中，两种疾病的治疗方案相同，在儿童中，区分这两种疾病更为重要，因为应对疑似溶血性尿毒综合征的儿童进行支持性治疗。[38]

初始治疗

应在出现临床表现的 24 小时内开始血浆置换，若延迟会降低疗效。[39] 已有关于每日进行单倍血容量血浆置换的报告；[40][41][42]但是，英国血液学标准委员会 (British Committee for Standards in Haematology) 推荐紧急启动 1.5 倍血容量的血浆置换，有助于降低死亡率。[4]

若就诊机构的医疗条件不支持进行血浆置换，应将患者转移至可进行血浆置换的机构。若延迟开始血浆置换，可进行血浆输注 (30 mL/kg/d)。骨髓移植相关的 TTP 不太可能对血浆置换有反应，且不适用于该类患者。[43] （如果可能）在进行血浆置换前，建议进行妊娠、HIV、乙肝和丙肝病毒的早期检测，[4] 因为妊娠和 HIV 是 TTP 的危险因素，乙型和丙型肝炎与 TTP 有关。

Von Willebrand 因子裂解酶的可能抑制剂 (ADAMTS-13) 被清除，并且血浆置换后，ADAMTS-13 被替代。针对 ADAMTS-13 进行早期（即血浆置换前）检测可能有助于解释此种类型的 TTP。[4] 血浆置换可使死亡率从 ＞ 90% 降低至 10%-30%。加拿大血浆分离置换治疗小组 (Canadian Apheresis Group) 进行了一项前瞻性随机研究，评估了 TTP 患者的血浆置换和血浆输注。血浆置换改善了死亡率（22% vs 37%）。[44] 对血浆置换治疗 TTP 的随机对照临床试验进行的一项系统性综述确定了具有获益，但并无哪一个置换液效果更优。[42]

血浆置换应基于临床状态、血小板计数和 LDH 按需要滴定。 可上调滴定直至出现血小板应答，最高剂量为每日两次或双倍容量每日一次。 通过缓慢减少剂量，直至停用血浆置换。 过早停用血浆置换可能会导致临床恶化，经验显示待患者血小板计数和 LDH 升高且稳定 3 天后开始缓慢减少剂量是最佳治疗方案。 患者逐渐转为血浆输注，然后血浆输注也应逐步减少。 血浆置换在 3 周内对约 90% 的患者产生疗效，其中大部分反应发生在 10 天内。

接受血浆置换的患者应接受皮质类固醇治疗。尽管并无研究专门比较血浆置换和皮质类固醇联合治疗与单独使用血浆置换，但联合治疗仍然是标准治疗方法。皮质类固醇的使用基于一些症状有限的患者可能对单用皮质类固醇有反应的历史证据。[45]对于应给予何种类型的皮质类固醇尚未达成一致意见。

卡普勒斯珠单抗 (caplacizumab) 是已获批准用于获得性 TTP 的首个治疗性药物。卡普勒斯珠单抗 (caplacizumab) 是一种人源化、二价、仅结构域可变的免疫球蛋白片段，可阻断 von Willebrand 因子 (vWF) 和血小板的相互作用。在一项针对获得性 TTP 的 III 期临床试验中，卡普勒斯珠单抗 (caplacizumab) 与血浆置换和皮质类固醇联合治疗与安慰剂相比，降低了 TTP 相关的死亡、复发或者主要血栓栓塞事件（一个复合结局）的发生率 (12% vs 49%, P <0.001)。[37]卡普勒斯珠单抗 (caplacizumab) 也可导致至血小板计数正常化的时间更短。

阿司匹林可能与血浆置换和皮质类固醇联用，但是仍存在争议。TTP 病理生理学涉及导致微血栓的血小板聚集；因此，使用阿司匹林具有理论意义。

一旦急性发作消退，患者可能应长期服用阿司匹林，以减少血小板聚集。一些医师会建议重度血小板减少症（即血小板计数 ＜ 10 x 10^3/μL）患者避免服用抗血小板药物，以免引起出血性并发症。

支持性治疗

基于溶血引起的相对叶酸缺乏和高叶酸需求的假定，可给予患者补充叶酸治疗。 然而，高剂量叶酸可能会掩盖维生素 B12 缺乏症，补充叶酸也可能造成恶心、食欲丧失、易激惹和睡眠不足。

根据临床需求，患者可接受红细胞输注，但暂无单一可靠的临界值。对于出血患者，或者当血浆置换需要侵入性操作和中央导管时，应考虑输注血小板。尽管之前认为这会诱发疾病恶化，但回顾性综述不支持该观点。[46]

难治性疾病

如果患者出现临床恶化或对初始治疗无效，则之后的治疗方案可包括长春新碱、利妥昔单抗、环磷酰胺、环孢素或脾切除术。随机对照试验并未证实这些治疗的疗效和比较性获益，所有难治性疾病患者应转诊至专科中心和/或参与临床试验。

利妥昔单抗是一种针对 B 淋巴细胞 CD20 抗原的单克隆抗体。它常用于治疗 B 细胞非霍奇金淋巴瘤。研究评估了其在自身免疫性疾病（包括获得性/特发性 TTP）中的应用，因为其是一种相对安全且简单的靶向抗体产生方法。一篇关于利妥昔单抗处理难治性和/或复发性获得性（特发性）TTP 的系统评价发现，大部分采用利妥昔单抗治疗的患者（大约 95%）在首次应用的数周内获得了完全缓解。[47] 该患者亚组的报告复发率较低，而其预期复发率高达 60%。 然而，鉴于中位随访时间相对较短，需谨慎解释这些数据。 在美国，利妥昔单抗比其他免疫抑制剂更为常用。

有病例报告和小型回顾性研究表明，长春新碱可能与难治性 TTP 中的血小板恢复有时间关系。[48][49][50] 小病例报告和免疫抑制的理论益处支持在难治性 TTP 的治疗中使用环磷酰胺。[51][52][53] 环孢素与骨髓移植后的微血管病风险增加有关，但在难治性、严重间歇性和自体骨髓移植后的 TTP 的治疗中也显示出一些活性。[54][55] 环孢素治疗的最佳持续时间尚不清楚，且在停止该治疗后似乎会出现复发情况。

在血浆置换出现前的年代，尝试使用了脾切除术与皮质类固醇联合治疗获得性（特发性）TTP，且具有长期疗效。随着血浆置换的出现，其获益受到了质疑。一篇综述回顾了单个中心管理 TTP 的 20 年经验，[56] 发现在采用脾切除术治疗难治性血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 的患者中，90% 完全有效，因此考虑将脾切除术用于治疗难治性疾病。在脾切除术后，患者具有更高的致命性细菌感染的风险，应告知其在发生发热性疾病时寻求应急治疗。在脾切除术前至少 2 周时，患者应接种多价肺炎双球菌疫苗、流感嗜血杆菌 b 疫苗和四价脑膜炎球菌多糖疫苗。另一篇综述表明，脾切除术可能对复发型/缓解型疾病有益处。在来源于文献中、采用脾切除术治疗难治性或复发性血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 的 5 个新病例和的 87 位患者中，仅 8% 的患者在脾切除术后发生了难治性疾病，另外 17% 的患者出现了复发性疾病。[57]

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