BMJ Best Practice

诊断步骤

因为散光的临床表现因患者的年龄和散光度数而异，因此应该对所有散光患者保持高度关注。

对婴幼儿患者进行诊断时，医生不能依赖既往史，因此，眼科筛查是诊断散光的合适方法。 对于可以提供既往史的患者，低度散光者可能主诉头痛和视疲劳，而不是视力下降，医生应当警惕这种可能性。 高度散光更容易诊断，因为通常有远近视力的下降。 大多数病例能够作出临床诊断，而不需要进一步行诊断性检查。[1]

视网膜检影

视网膜检影是确定客观屈光状态的最实用的检查方法。

视网膜检影镜基本构造包括光源、聚焦透镜、反射镜和套筒。 医生将光束射入患者眼睛（通常工作距离为66cm），患者视网膜红光反射会返回医生眼睛中， 通过观察和分析反射的性质，检查者可以判断患者的屈光状态。

医生应将光束从患者眼睛一侧移动至另一侧，观察红光反射的运动方向与光束扫射的方向是一致还是相反。 一般来说，当观察到“一致”运动时，应当在患者眼前放屈光度逐渐增加的凸透镜，直至“一致”运动消失（中和）。 当观察到“相反”运动时，应当在患者眼前放屈光度逐渐增加的凹透镜，直至达到中和。

当所有径线上都能通过同一屈光度的镜片达到中和时，即为球面屈光不正（近视或远视）， 而当在不同径线上需要不同屈光度的镜片达到中和时，即诊断为散光。 屈光度的不同即为散光的度数，主要径线的方向决定轴向。[24]

另一种评估晶状体和角膜（前后表面）屈光度的方法是波前像差分析技术。 它能够达到更加精确的屈光矫正，在不规则散光中有较好的应用价值。 有4种不同的波前像差仪，其中3种与角膜地形图相结合。 不同仪器的重复性指数不同，尽管如此，这项技术仍将成为临床实践的一部分，特别是屈光手术领域。[25]

3.5岁以下的婴幼儿

在婴儿出生后第一年的早期应当接受眼科检查，以评估其视觉功能， 包括裂隙灯活体显微镜检查、眼底检查、视网膜检影、双眼视觉和眼球运动。

如果检查出一定量的散光（或任何其他的屈光不正），应以3~6个月的间隔时间重复检查评估，直到度数稳定。 如果幼儿12个月时度数仍不稳定，应考虑处方配镜。[26]

3.5岁以上儿童

此年龄儿童应接受的眼科检查包括视力检查、裂隙灯活体显微镜检查、眼底检查、视网膜检影、双眼视觉、调节和眼球运动。

如果发现散光超出正常范围，应当在3~6个月时重复眼科检查，高度散光的患儿应当配镜矫正，特别是其父母患有斜轴散光者。 如果患儿出现弱视和/或斜视，应该进行更进取性的治疗方案，也就是说尽早配镜矫正。[27]

青年和成年人

应当每年行眼科检查，包括视力检查、裂隙灯活体显微镜检查、眼底检查和视网膜检影。 如果发现散光度数频繁发生变化或怀疑不规则散光，需要进一步行角膜散光计检查和角膜地形图检查。[28]

圆锥角膜

进展期圆锥角膜容易诊断，单纯依靠裂隙灯显微镜检查即可。 然而，一些较轻的病例难以做到早期诊断，需要保持高度警惕性。 圆锥角膜的症状和体征有利于早期诊断，可以防止不必要的功能性视力下降，因此对之熟悉很重要。 常规散光计检查可能会造成漏诊，尤其是当变形的区域不在角膜中心部位时，但是角膜地形图能够更好地在疾病早期发现角膜的变化。[29]角膜地形图：圆锥角膜[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 角膜地形图：圆锥角膜资料引用自以色列Assaf Harofeh医学中心眼科， 获准使用 [Citation ends].

角膜移植术后

角膜移植术后伤口愈合期长，缝线常常在移植术后至少6个月才拆除， 故缝线拆除前后都常见高度散光，不同研究中得出的结果平均为4.5-5.5D。[30][31]

角膜散光计能用于术后诊断和评估散光，但是不足以准确验配角膜接触镜度数， 而角膜地形图能够更好地呈现植片的形态和散光类型。[1]

角膜外伤后

角膜外伤后常出现角膜瘢痕和变形而导致散光， 正如圆锥角膜患者，对于此类患者可用角膜散光计进行检测，但是其数值较低。 角膜地形图检查可能是评估和随访此类患者更有价值的方法。[1] 当角膜后表面曲率测量很重要时（例如，白内障手术后的术后散光），可以考虑眼前节光学相干断层扫描和 Scheimpflug 成像等较新技术。[32]

使用此内容应接受我们的免责声明。