BMJ Best Practice

治疗步骤

散光应该在12个月龄以后开始治疗。 治疗的指征包括：高度散光（≥1D）和/或屈光不正矫正（正视化）失败，表现为3岁以内散光增加或无变化者。 边界值散光（年龄相关性）也需要治疗，特别是伴有视疲劳的。[1]

1岁以内婴儿的规则性散光

此年龄段患者通常无需配镜矫正，因为视物模糊似乎不会增加弱视的发生风险， 但是应当定期随访。[1][39] 对未发现散光或发现低度散光的婴儿，再次筛查年龄为3.5岁，然后是学龄前。然而，高度散光（≥1D）则需每3-6个月进行随访检查。[39] 当散光≥3D时可以配镜矫正。[41]

1-3.5岁幼儿的规则性散光

当散光度数为此年龄段的边界值（如1-2D）时无须配镜矫正，每3-6个月行视网膜检影即可。 重复检查发现散光无变化或有增加（≥2-2.5D）时建议配戴低矫眼镜。 [41] 散光欠矫的同时应调整球镜度数。给患儿留有低度视物模糊，以便远期矫正屈光不正（正视眼）。<1D 的散光通常无需配镜矫正，每 6 个月随访检查即可。[1][42]

3.5-8岁儿童的规则性散光

此年龄段儿童中，≥1D的散光需要配镜完全矫正，尤其出现弱视时。[37] 患儿视力和双眼视功能完好者可以按需戴散光矫正眼镜，并且每年随访。 <5岁的患儿应每3-6个月检查屈光状态。 <1D的散光通常无需配镜矫正，每6个月随访检查即可。[1]

8-18岁儿童的规则性散光

大龄儿童和成年人有显著散光（≥0.75D）时，需要配镜全部矫正。 然而，戴散光镜不适应的患者可减少散光镜度数而相应调整球镜度数，须全部矫正散光，除非出现弱视。 大龄儿童者配戴软性或硬性透气型角膜接触镜可能比框架眼镜更适用。[1] 近10年来，硬性角膜接触镜的应用大大减少，而软性散光型角膜接触镜逐渐增加，甚至在≥0.75D的散光中也是如此。 <0.75D的散光通常不需配镜矫正，除非出现视疲劳[1]

18岁以后的规则性散光

此类患者需要框架眼镜全部矫正散光，不适应的患者可以减少其散光矫正的度数并同时相应调整球镜度数。 框架眼镜替代品包括：软性或硬性透气型角膜接触镜，若无禁忌证也可行屈光手术[激光屈光手术或眼内手术（有晶状体眼人工晶状体植入或屈光性晶状体置换术）]。[43]

激光屈光手术进展和普及很快，并且不断有更新的技术被开发， 最常见的两种手术方法为激光光学角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）和更新的准分子激光原位角膜磨削术（Laser in situ keratomileusis，LASIK）。 激光光学角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）通过激光能量来切削角膜前表面，以重塑其形态。而准分子激光原位角膜磨削术（Laser in situ keratomileusis，LASIK）是在提起的角膜瓣下用激光切削角膜基质组织。

有晶状体眼人工晶状体植入术对近视和近视散光都能进行有效矫正。[43]

低度散光（0.50-0.75D）和高度近视或远视的患者，有时单纯矫正球镜度数即可。[1]

圆锥角膜相关的不规则散光

轻度的圆锥角膜可通过配镜矫正获得功能性视力。 然而，大多数患者需要通过配戴硬性透气性角膜接触镜（rigid gas permeable contact lenses，RGP）改善视力。 某些情况下可能需要更特殊的接触镜。

Piggy-back型镜

  • 如果圆锥角膜患者对RGP接触镜不耐受，可以用硬性接触镜附在水凝胶接触镜上去改善舒适度，以保证患者足够的佩戴时间及良好的视力。 此技术的不足之处在于两种类型接触镜需要处理和维护及角膜供氧困难，也存在硬性接触镜和水凝胶接触镜的居中性问题。[1]

混合接触镜

  • 为了克服Piggy-back型接触镜难于处理的问题，混合接触镜将硬性接触镜的光学性和水凝胶接触镜的舒适度合二为一。 既有柔软的边缘又有硬性的中心部分。 虽然它有很多潜在问题，但是在一些圆锥角膜和其他角膜变形疾病中有用。[1]

巩膜接触镜

  • 这是一种非常大的硬性接触镜，它的襻部贴附在巩膜上， 可中和角膜变形，以达到良好的视力，同时用起来非常舒适且方便使用。 它最大的不足之处在于佩戴时需要一定的时间和技术，还有价格较高。[1]

其他的治疗方法还包括角膜基质内屈光矫正环植入术（INTACS）[44] 角膜地形图引导下的准分子激光手术，[45][46] 、光学性散光矫正术[47][48] ，此外感光物质核黄素与长波紫外线胶原交联似乎是稳定角膜的有效方法，并可延缓圆锥角膜进展。[49]

角膜基质内屈光矫正环植入是将微小的环植入到角膜基质中， 植入后可从角膜内部改变其曲率，从而调整屈光度数。 INTACS植入术可以改善大多数圆锥角膜患者的视力和屈光度。 该手术通常是安全的，但是感染性角膜炎可能是威胁视力的并发症。[44]

角膜地形图引导下的准分子激光手术：轻至中度圆锥角膜也能通过激光光学角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）治疗，通过准分子激光切削角膜表面，改善该部位的角膜地形。 该类患者的2年随访中证实激光光学角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）改善了角膜地形指数和视力。[46]

PARK手术中，准分子激光用于制作角膜瓣，瓣的大小取决于散光的度数。 该术在轻度圆锥角膜患者和屈光度及经过仔细筛选的角膜稳定的患者中安全有效。[47][48]

透明晶状体摘除术结合散光眼内人工晶状体植入术 (toric intraocular lens implantation) 的使用也是一种选择，但只有在角膜地形图稳定至少一年，且最大角膜曲率计读数不超过 55D 的情况下才能使用。[50]

严重或难治性病例应该考虑施行角膜移植术，包括穿透角膜移植术（全层角膜植片）或深板层角膜移植术（板层角膜植片）。 板层角膜移植术仅适应于受体角膜部分完整时（包括上皮或内皮部分均完整）。 尽管板层角膜移植术的手术技术难于穿透角膜移植术，但其愈合过程更短，因此更推荐使用。[29]

角膜移植术后不规则性散光

角膜移植术后的第1个月通常有角膜植片水肿和明显的散光， 术后早期屈光状态的变化频繁，特别是拆除缝线以后。 因此，直到屈光状态相对稳定时再进行屈光不正矫正是明智的选择。 轻度散光可通过配镜矫正， 术后后期，最好在缝线拆除以后，佩戴RGP接触镜矫正。 piggy-back型接触镜、混合接触镜或巩膜接触镜也可以应用于这些患者，但是这些接触镜均有引起角膜血管生长的倾向，因此只用于对RGP接触镜不适应的患者。 选择性缝线拆除也是减少散光的一种方法。[30][31] 其他替代方案为光学散光角膜切削术[51] 和角膜地形图引导下的准分子激光手术。[52]

角膜外伤和瘢痕相关的不规则性散光

首选RGP接触镜治疗。 框架眼镜或软性角膜接触镜矫正散光可能不能达到满意的视力，但是轻度散光患者可以尝试。 角膜散光计和角膜地形图只能对角膜接触镜的弯度做大致初始估计。 最终的调整还需要用诊断性角膜接触镜评估荧光素钠染色形态来确定。 其他的治疗方法包括piggy-back型接触镜、混合接触镜或巩膜接触镜，但是这些接触镜对患者来说更加不方便。 严重或难治性病例可以考虑穿透性角膜移植术。[1]

翼状胬肉相关性散光的不规则性散光

翼状胬肉是结膜组织的良性增生组织，常见于鼻侧巩膜，也可见于颞侧。 翼状胬肉能导致屈光状态的改变，从而影响视力，其机制不完全清楚。 翼状胬肉也可以改变角膜地形图，使角膜在水平径线上变平，从而导致散光。 翼状胬肉的大小与所导致的散光度数相关。 小翼状胬肉导致的低度散光可以尝试配镜矫正。[53]

高度散光应行翼状胬肉切除术，[53] 大的翼状胬肉可以造成角膜散光，角膜表面不对称和不规则。 占角膜半径45%以上的翼状胬肉能导致显著的散光。 翼状胬肉切除术的指征之一是视力下降。 手术通常能减少散光，改善角膜地形图及角膜表面的规则性和对称性。

眼睑疾病相关的不规则性散光

眼睑压力可以导致角膜地形图短期或长期的改变， 这些角膜地形图的改变和角膜散光形成与一些常见眼睑疾病相关（如霰粒肿、毛细血管瘤）。 眼睑位置异常（如上睑下垂）和眼睑手术也可以导致角膜地形图改变和散光形成， 疗原发眼睑疾病（如霰粒肿切除术、上睑下垂修复术）可以减少散光度数。[54][55]

眼部手术相关的不规则性散光

一些眼部手术（如白内障、巩膜扣带手术）也能够造成散光。 白内障手术角膜切口可以引起不同程度的散光，散光的程度与角膜切口的大小和位置有关。 因此，伤口愈合快、角膜变形小的小切口更优。 视网膜脱离复位的巩膜扣带术和其他的眼科手术也能改变角膜表面曲率而引起散光。 散光度数低时可配戴框架眼镜和接触镜矫正。[1]

当散光度数较高时，框架眼镜或角膜接触镜不足以矫正， 需要通过手术矫正。 散光矫正角膜切削术（astigmatic refractive keratectomy，AK）是在角膜陡峭区域旁做弧形切口，通过切口的深度控制散光矫正的程度。 此手术可以准确并安全地控制散光矫正度数。 除此之外，激光光学角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）或准分子激光原位角膜磨削术（Laser in situ keratomileusis，LASIK）也是白内障术后残留散光矫正的有效且安全的方法。[56][57][58]

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