BMJ Best Practice

诊断步骤

诊断包含根据患者的病史以及体格检查的结果得出的初步一般性诊断分层。据此分层将指引后续管理及诊断性检查。

一般诊断流程

非特异性下腰痛的诊断需排除一些特定的潜在病理学改变，尤其是需要紧急干预的疾病。美国内科医生学会以及美国疼痛协会(American College of Physicians and American Pain Society)的治疗指南提供了一个三组的分层模式。[1]

第一组：下腰痛可能与椎管狭窄或是神经根病变有关。

第二组：下腰痛可能与其他另一特定病因相关，例如：马尾综合征、肿瘤、感染、椎体骨折、炎症性关节炎，或是与其他器官（例如肾盂肾炎）或是部位（例如骶髂功能紊乱）的病变有关。

第三组：非特异性下腰痛。

据此指导后续诊断性检查及治疗。所有适合手术或其他干预的第一、第二组患者都应行影像学检查，首选 MRI。[1]所有第二组患者以及顽固性疼痛或是进展性神经功能缺陷的第一组患者都应进行转诊咨询或对怀疑的潜在原发疾病进一步检查。

如果病史及查体都表明患者不属于第一组或是第二组，可以假定诊断为非特异性下腰痛。这样的患者如果疼痛<4周，不需要行常规影像学检查（X光片或核磁），因为此做法不会改善临床结局。[35][36]如果非特异性下腰痛持续时间超过4-6周则需要行影像学检查。[37]无严重潜在疾病的患者行腰椎的影像学检查不能改善临床结局。[38]事实上，美国医师学会(American College of Physicians)的一项综述评论指出，有力证据表明下腰痛的常规影像学检查（使用X光或先进的影像学方法）对患者的结局不能产生有临床意义的影响。[39]

一旦非特异性诊断确立，应仔细询问其功能、职业、社会关系及精神病史，以期发现相关的危险因素，例如肥胖、职业相关风险、吸烟以及社会心理压力等。精神共病，例如抑郁、焦虑、精神疾病躯体化可增加急性下腰痛进展为慢性疼痛的风险。[40]2010的一项研究认为，发病后1年最差结局的风险因素包括：应对疼痛的体态和姿势不当、非器质性病变体征、功能障碍、不佳的一般健康状况以及伴发精神共病。[21]

但目前仍然没有对照研究能够确定在急慢性下腰痛治疗中早期精神科转诊的作用；但是有证据表明，如果怀疑患者存在情绪障碍或焦虑，临床医生应积极考虑进行精神科咨询。

病史

对于所有下腰痛患者，都应询问关于既往有无LBP发作及治疗、发病、持续时间、部位、疼痛放射区域、特点、疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的程度等情况。询问病史时应着重确立是否缺乏“红旗征”（例如近期明显创伤，或年龄＞50 岁患者的轻微创伤；不明原因体重下降；免疫抑制；癌症病史；静脉药物使用；长期使用皮质类固醇；骨质疏松；年龄＞70 岁；局灶性神经功能缺损伴有进行性或失能性症状；腰痛持续时间超过 6 周）。[37]存在任何可疑因素都应该考虑行进一步影像学检查。

体格检查

应重点进行骨骼肌肉以及神经系统检查。骨骼肌肉检查如下。

视诊：寻找明显畸形（例如骨折）或是弧度异常（例如脊柱侧弯、驼背、前凸增加），这可能是小部分病例疼痛的原因。如果有阳性发现，医生应给患者行X光检查记录基线弧度并对中至重度病例请整形外科会诊。

棘突及肌肉的触诊：仅在触摸部位引起疼痛的紧绷肌带感，以及会引起它处牵涉痛的扳机点（结节感）。这些发现均提示肌肉筋膜疼痛。

主被动活动范围(ROM)检查：嘱患者站立位最大幅度屈、伸以及侧屈脊柱。屈曲位疼痛并且向腿部放射提示椎间盘疝出压迫神经根；后伸时伴有疼痛提示面关节病变或是椎管狭窄。年轻患者明显活动受限可能提示强直性脊柱炎。

可进行大量ROM检查。

Schober 检查法：首先是定位两侧髂后上棘 (PSIS) 连线中点，然后用笔在中点上方 10cm 和下方 5cm 分别做标记。嘱患者最大幅度前屈，测量标记的两点之间距离。如两点之间距离<20cm，结果为阳性，Schober检测阳性同时合并骶髂关节查体结果阳性、年龄＜40岁或是阳性家族史，应立即转诊至风湿免疫科专家处。

FABER（髋关节屈曲、外展、外旋）试验：患者仰卧，髋关节屈曲、外展、外旋。通过患者是否出现髋关节、骶髂关节疼痛判断相应关节是否存在病变。

Gaenslen检查：患者仰卧于检查床边缘，一侧髋关节屈曲（屈膝到胸前），另外一侧髋关节后伸（把腿悬放在桌边）。出现任一侧骶髂关节疼痛提示其存在病变。

注：如此检查为阳性，应行腰骶部X光片检查。如果骶髂关节存在病变，合并脊柱屈伸活动受限，需转诊至风湿免疫科专家处就诊。

髋关节检查：所有下腰痛患者均应仔细检查髋关节。患者臀部仰卧位检查每侧髋关节被动活动范围。通常应有 135°屈曲度，伸展超过中立位 15°，且内旋和外旋约 45°。活动过程中伴有疼痛提示髋关节病变，应进一步检查X光片。

神经系统检查应评估肌力、温度觉、轻触觉以及深部腱反射；这些检查对于神经系统疾病的识别至关重要。

运动检查：对髋、膝关节屈伸，踝关节跖曲背伸、拇指屈伸活动行手工检查。

感觉检查：仔细检查臀部、肛周及下肢的轻触觉、针刺觉、振动觉，并双侧对比。

腱反射检查：髌腱反射(L4)及跟腱反射(S1)。

足底反应检查（巴氏征）：用尖的物品沿足底的外缘划过，然后划到内侧至第一跖趾关节。如果出现大拇趾背伸，其余脚趾散开，则为阳性，提示上运动神经元病变。拇趾跖曲为正常。

直腿抬高实验：患者仰卧，保持膝关节伸直，通过屈髋抬起 1 条腿。如患者做此动作时感到疼痛且痛感放射至膝盖以下，则实验结果为阳性，提示神经根病变。注：如患者腿部后侧及腘绳肌不适并非阳性，常是由于手法操作引起的肌肉牵拉所致。

如果神经系统检查发现任何异常，则应重新评估诊断考虑因素。应将重点放在根据阳性体征特点对该类病情的病因做进一步区分：

脊髓病变或神经根病变：出现特定平面以下感觉丧失合并上运动神经元征象（例如跟腱反射亢进或跖反应背伸），和特定平面以下运动肌无力。应特别注意肛周区域，如肛门括约肌张力下降提示马尾神经损伤，需要急诊检查。脊髓病可能是由于脊髓本身病变，也可能继发于椎管狭窄，也可能是比较少见的病变，例如脱髓鞘病变、梅毒、血管功能不全、横贯性脊髓炎或维生素B12缺乏。感觉和肌力下降提示神经根病变。如果检查提示脊髓病变或神经根病变，这时需要行腰骶部MRI，如果神经系统症状严重或持续进展，应转诊至脊柱科专家处。

周围神经病变/神经丛病变：表现为下运动神经元无力体征和深腱反射减弱，这些症状最常见的病因为糖尿病性周围神经病变和糖尿病性肌萎缩。如果出现肌力、感觉以及腱反射功能受损应考虑周围神经病变或神经丛病变，应进一步行肌电图(EMG)检查。

实验室及影像学检查

只有当临床怀疑特定临床情况或是疼痛持续超过4周才考虑对LBP患者行实验室、影像学检查。这些特殊状况包括：

马尾综合征需要立即转诊之急诊科。

下肢疼痛或感觉运动功能障碍进行性加重提示神经系统症状。应行腰骶部 MRI，以评估神经根或者脊髓的神经受压程度。如果有 MRI 禁忌症，可以考虑替换为脊髓造影 CT 成像。

以前建议轴向分布的疼痛持续时间超过 4-6 周则需要拍摄腰骶部 X 线片。[38]如为阴性结果，则应进一步行腰骶部脊柱 CT 或者 MRI。2011年，美国放射学会(American College of Radiology)制定了有/无并发症的腰背痛评估的适用标准。考虑到放射剂量与预测能力，他们认为应将无增强核磁作为疼痛症状超过4-6周患者的一线检查方法。[37]对于慢性非根性下腰痛，不推荐激发性椎间盘造影作为间盘来源下腰痛的诊断方法。[41]

怀疑强直性脊柱炎或其他风湿疾病（例如晨僵＞1 小时、阳性家族史或者对称性关节疼痛）：应立即转诊至风湿病专科医师。转诊前可进行全血细胞计数 (FBC)、血沉 (ESR)、C 反应蛋白(CRP) 以及脊柱 X 线片（包括骶髂关节）等基本检查，以作为风湿病检查的初始起点。

静脉药物使用、结核感染危险因素、免疫抑制、高热寒战病史：应考虑骨髓炎可能。应查血常规、血沉、c反应蛋白及血培养。如果怀疑结核感染，应检查结核菌素试验。在所有病例中，应首先进行腰骶部位X光片检查。如果没有证据支持骨髓炎，但仍怀疑患有该病，则需考虑行骨扫描检查。如仍无骨髓炎证据，但临床高度怀疑该病，应行敏感性较高的腰骶部MRI。部分医生在 X 光片无阳性发现时会绕过骨扫描而直接选择 MRI。如果影像学有阳性发现，应考虑转诊至骨科医生。

如果患者有癌症病史，不明原因体重减轻，持续夜间疼痛加重或休息痛，应怀疑恶性疾病的可能。根据年龄、性别等依次排查。

肾盂肾炎可引起下腰痛或季肋部疼痛。患者常主诉无力、寒颤、高热、排尿困难等症状。尿常规及尿培养有助于诊断。

如患者有抑郁、焦虑或其他精神状况异常，应考虑精神科医生或心理医生会诊。

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