BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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肥胖、应激和精神共病

下腰痛的患病率与体质指数升高正相关。[17]

也有研究表明，对于有抑郁或心理困扰的患者，其发生下腰痛的的比值比升高。[8][22]患者可能诉其有抑郁、焦虑、家庭或社会应激源或恐惧回避行为。

下腰痛发作史

既往有下腰痛发作病史，且与当前发作有相关性，应考虑诊断为复发性下腰痛。

下腰痛既往治疗史

应详细了解患者下腰痛既往治疗史，包括物理治疗、针灸、按摩、经皮神经电刺激治疗、用药史、注射史、脊柱推拿或手术治疗等情况。

病史时间<12周

定义为急性/亚急性下腰痛。急性期＜4 周，亚急性期是 4 至 12 周。疼痛＞12 周视为慢性腰痛。

疼痛向下肢放射未超过膝关节

通常，肌肉骨骼源性下腰痛不会向腿部放射，即使放射也不会超过膝关节。

如果疼痛累及膝关节以下，可能不仅仅是肌肉骨骼源性下腰痛，需要警惕神经根病变、椎管狭窄、周围神经病、血管源性跛行或是下肢本身的病变。[37]

缺乏“红旗征”

缺乏“红旗征”或影像学检查无阳性发现，可诊断为非特异性下腰痛。

一项Cochrane综述认为，对于下腰痛的患者，无充足证据支持单一红旗征与恶性疾病之间的关联。需要进一步的研究来明确多个症状与恶性肿瘤是否存在相关性。[42]

根据美国放射学会的指南，出现下列情况之一应进一步行影像学检查：近期明显外伤、>50岁患者的轻微外伤、不明原因体重降低、免疫抑制、肿瘤病史、静脉药物使用、长期使用皮质类固醇类药物、骨质疏松；>70岁；局灶性神经功能缺损伴有进行性或失能性症状或下腰痛持续超过六周。[37]

无发热、波动感或精细轻触觉丧失

缺乏这些体征并不能排除感染。根据病史如果怀疑感染，必须行影像学检查。

感觉、运动以及深肌腱反射在正常范围内

这些检查的特异性高于敏感性差，因此这些常规检查正常并不能除外神经系统受累：[43]

踝关节跖屈无力（敏感性47%，特异性76%）。

股四头肌无力（敏感性40%，特异性89%）。

跟腱反射异常（敏感性47%，特异性90%）。

下肢感觉异常（敏感性47%，特异性62%）。

直腿抬高实验或交叉直腿抬高实验阴性

检查直腿抬高实验时，患者平卧位抬腿并保持膝关节伸直。当有腿部疼痛放射至同侧病变的膝关节时，检测结果为阳性，提示神经根病变。

交叉直腿抬高实验，疼痛在抬起神经根病变对侧腿抬高时发生。

直腿抬高实验敏感性91%，特异性26%。交叉直腿抬高实验敏感性29%，特异性88%。[44]

其他诊断因素

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与肌肉痉挛相关的钝痛、咬痛、撕裂痛、烧灼痛或电击痛

要求患者描述其疼痛的性质，包括与肌肉痉挛相关的钝痛、咬痛、撕裂痛、烧灼痛、电击痛。非特异性下腰痛可能表现为其中任何一种。

疼痛的类型已可以提示其他病理的可能（例如腰部、季肋部和腹部皮肤的烧灼痛可提示带状疱疹）。

屈曲位疼痛不明显或伸展位疼痛减轻

可提示为非特异性下腰痛的一个特殊亚型，但证据不足。

屈曲位疼痛、伸展位减轻提示间盘病变或其他前方结构病变。背伸位疼痛，屈曲位减轻提示椎管狭窄、小关节病变或其他后方结构病变。

罕见 查看所有

脊柱侧弯或驼背

站立位或前屈位可明显发现。通常，轻度脊柱弧度改变并不引起疼痛，但严重病例可引起疼痛，需要进行手术咨询。

FABER试验、Gaenslen试验或Schober试验阴性

骶髂关节(SI)压痛以及FABER试验（髋关节屈曲、外展、外旋）、Gaenslen试验（一侧髋关节最大程度屈曲，对侧髋关节后伸）阳性提示骶髂关节功能障碍；Schober试验阳性提示腰椎屈曲活动受限。

危险因素

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肥胖

1989美国国家健康访问调查显示体质指数(BMI)高的人群的下腰痛患病率高。BMI>27.6kg/m^2的人群发生下腰痛的风险最高。[17]

这种相关性很容易理解，随着体重增加，脊柱结构需要承担的机械压力越大。

退行性椎间盘病变家族史

对双胞胎的研究显示，遗传因素是退行性椎间盘疾病 (degenerative disc disease, DDD) 的重要危险因素之一。[18][19]

虽然没有找到致病基因，但是已证实特定胶原基因多态性与腰椎退行性椎间盘疾病密切相关。[20]

社会压力和精神共病

很多研究都证实了下腰痛与精神疾病之间的相关性，包括抑郁、焦虑和心理社会应激。这些因素不仅增加了下腰痛的发生率，也增加了患者出现LBP相关的慢性症状和功能障碍的可能性。导致发病后一年最差结局的危险因素包括：应对疼痛的姿势或动作不当、非器质性改变的体征、功能障碍、一般健康状况以及出现精神共病。[21]

有多变量分析报道心情抑郁的人群中下腰痛发病的比值比为2.52。[22]退伍军人事务部的队列研究表明，对于初始无症状患者，抑郁是下腰痛发生的独立最大基线预测，风险比为2.3。[8]

弱 查看所有

年龄增长，最高至60-65岁

比较公认的观点是：随着年龄的增长下腰痛的患病率增高，直至60-65岁。65 岁以上人群腰痛患病率的相关数据并不一致，有些学者认为 65 岁以后腰痛患病率会有所降低，[4]但其他研究对此提出了质疑。[12]

随着年龄的增长，累积的磨损以及损伤、退行性改变（如椎间盘高度的下降或小关节的骨性关节炎改变）是下腰痛发生率增加的原因。

女性

某些研究已经提出了女性与腰痛患病率之间的相关性，[10]但另外一些研究并不支持。[17][23]

女性的下腰痛患病率高于男性，在>65岁年龄组人群中更明显。[24]较高的患病率可能与老年女性骨质疏松发生率高有关。

重体力劳动或重职业性活动

需要体力劳动的职业与下腰痛具有相关性。一项南曼彻斯特的前瞻性纵向研究表明，举重物超过11.4公斤（25磅）、推拉重物、长时间站立或者行走者下腰痛发生率高，尤其是女性劳动者。[25]

这些职业性活动由于会对脊椎解剖结构造成急性损伤以及累积性压力，从而导致下腰痛的发生。[11]

吸烟

这方面的证据多种多样。英国的一项大样本队列研究显示两者之间存在明确相关性，[22]但是一项丹麦的双胞胎对照研究则证明吸烟与腰痛之间无显著相关性。[26]

可能的致病机制包括：反复咳嗽造成的牵拉、烟草所致骨质疏松性改变以及低血氧导致的椎间盘营养不良。[27]

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