BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目的就是缓解疼痛，恢复功能。治疗从患者的教育及自我保健指导开始，然后才考虑使用循证医学证实有效的治疗方法，包括药物治疗缓解疼痛、缓解肌肉痉挛以及物理治疗。患者教育是下腰痛治疗的基础。[50]

生活方式的改变

对于患者的教育应该着重强调非特异性下腰痛治疗的总体预后情况还是比较满意的，但是复发风险高。应鼓励患者尽早恢复日常活动。最近的Cochrane研究认为，与卧床休息相比，保持日常活动能小幅改善疼痛及提高功能状态。证据 B医生应该告知患者，恢复日常活动不会加重下腰痛的病症或是造成严重背部损伤，从而鼓励患者遵守治疗原则。同时还可建议患者在适当时自行做冷热敷治疗，即冰敷证据 C或热疗证据 B[56]。

药物治疗

在告知患者药物的疗效和相关的风险后进行治疗。对于无消化系统、心血管系统证据 B证据 B以及肾脏严重共病的患者，一线药物治疗包括短期使用非甾体抗炎药 (NSAID)。证据 C证据 A如存在使用非甾体抗炎药的禁忌症，对于没有肝脏共病的患者，可考虑短程使用对乙酰氨基酚，不过目前尚无高质量的试验证实支持或反对其对于急性非特异性腰痛的疗效。[62]证据 C此外，Cochrane 系统评价就对乙酰氨基酚治疗腰疼究竟是否有疗效提出了质疑。[63]对乙酰氨基酚对椎关节强硬似乎没有任何疗效。[64][65]应考虑同时短期使用肌肉松弛剂。证据 C因为有滥用的可能，苯二氮平类药物和卡立普多(carisoprodol)不能作为一线用药（或者完全不能用）。如果下腰痛较重，正规药物治疗、冷热敷以及恢复日常活动等治疗仍不能控制病情，可以考虑使用曲马多或阿片类药物，虽然有研究认为阿片类药物对于长期疗效有影响。证据 C对于麻醉药物的持续使用应该按照治疗指南执行。[69]

物理疗法

物理治疗对于持续时间超过4-6周的下腰痛患者有效，尽管支持此做法的数据没有定论。证据 B可提供转诊物理治疗，治疗方法包括：脊柱拉伸、核心肌群的训练以及适当的有氧运动。证据 B理疗师可以选择冰敷、热敷或超声波治疗，但这些仅应作为运动治疗的辅助治疗。

积极物理治疗指患者自发的治疗下腰痛的运动，包括各种拉伸、力量训练以及有氧运动训练。有关运动疗法的研究在频率、持续时间、理疗师指导或说明以及采用的特定手法方面各有不同。这些巨大的差异是运动疗法研究所面临的主要挑战，没有确定的证据提示特定的运动或日常活动要优于其他方法。[71]

大部分的背部训练项目目的是增强核心肌群力量（腹直肌、腹斜肌、竖脊肌、盆底肌和背阔肌），携氧能力以及脊柱柔韧性（屈、伸、侧弯、旋转）。与一般训练相比，核心稳定性训练、力量和抗阻练习以及协调/稳定性练习项目可更为有效地缓解疼痛并短期改善慢性腰疼痛患者的功能。[72][73][74]

尽管运动疗法对于急性非特异性腰痛不会带来有益作用，证据 B但确实降低了亚急性非特异性腰痛患者的工作缺勤率。证据 B训练疗法并不能减轻亚急性非特异性下腰痛患者的疼痛程度，也不能改善其功能状态。[77]证据 B

现已证明运动频率比运动类型、持续时间或者运动强度更重要。[78]

根据 meta 分析，可考虑将水疗用于运动治疗。[79]

一项研究提示小组治疗至少与个体治疗同样有效。[80]

一项研究发现，对于不愿参加较剧烈运动的患者，仅进行监护下的行走不失为一项替代疗法，[81]而系统评价发现没有证据支持行走优于常规治疗护理。[82]只有低质量的证据表明，对于慢性腰痛，行走可能与其他非药物治疗同样有效。[82]

另一项研究发现力量/抗阻以及协调/稳定性训练可产生优于严格有氧运动训练的积极结果。[74]

认知行为治疗(Cognitive behavioural therapy, CBT)

一项随机对照研究发现，CBT 治疗 12 个月后，可使患者在疼痛缓解、功能改善方面获得更好的结局。[83]

转诊时应酌情对患者实行全面的心理社会学评估。

一个2010年的Cochrane综述发现操作治疗强于被动等待治疗，而行为治疗比其他常规治疗更能有效地缓解疼痛，但不能确定哪一种特定行为治疗更有效。[84]但此综述不包含另一项随机对照研究，该研究发现，对于亚急性或慢性下腰痛患者，认知行为心理治疗12个月后，可使患者在疼痛缓解、功能改善方面获得更好的结局。后面的这项随机对照试验还证明了在这组病例中认知行为心理治疗的成本效益。[83]而且，与初级医疗保健中的最佳临床实践建议相比，认知行为心理治疗组在12个月内能更有效地缓解下腰痛和功能障碍，而且治疗效果平均能维持34个月。[85]

一项随机对照临床试验 (RCT) 发现，对于有慢性疼痛共患精神痛苦的患者，通过互联网提供的基于 CBT 的治疗带来了更佳的结局，[86]并且另一项研究显示，可以通过在线程序提供 CBT。[87]此外，在缓解成人慢性腰痛患者的疼痛和功能受限上，发现 CBT 与基于正念的压力缓解方法同样有效。[88]

一项系统评价和 meta 分析发现，心理干预确实降低了慢性腰痛的医疗开销，但在工作损失等其他结局指标上并非如此。[89]

多学科康复

对于迁延不愈、伴随功能障碍的腰痛患者应考虑采用多学科康复，还可采用推拿和运动疗法。[1][90][91][92]按摩可能对慢性腰痛治疗有益，特别是与患者的教育、运动疗法结合使用时效果更好。[93][94]目前测试了很多种训练方法，包括亚历山大技术，但很少有证据证明哪种方法最好。[71][95][96]

一项 meta 分析发现，与接受常规护理或物理治疗的患者相比，接受针对慢性腰痛的多学科生物心理康复治疗的患者可能较少感到疼痛和较少发生失能。[97][98]

其他治疗

常规建议：

  • 在处于急性或是亚急性期的下腰痛患者，应建议其避免使用支具、牵引、针灸、按摩或是做瑜伽训练。

  • 对于急性非特异性下腰痛的治疗方式繁多、使用广泛，然而关于其治疗有效性的研究证据较差，因此选择基于循证医学证实有效的治疗方式至关重要。

腰椎推拿

  • 这是一个循证医学证明有效的治疗方法。

  • 脊柱推拿的手法多种多样，但都涉及手工活动脊柱以取得治疗效果。实施推拿的医生、推拿师、理疗医生受到的训练不尽相同，所以推拿的技术也各不相同。

  • 没有证据证明某一种手法优于其他。[99]最常用的手法是高速、低频运动。

  • 已证实，脊柱推拿治疗比安慰剂治疗效果好，但并不优于或与日常护理疗效相当（例如全科医生提供的常规护理包括镇痛药、锻炼、物理治疗以及腰背训练）。[100][101][102]证据 C

  • 因此，腰椎按摩是下腰痛治疗的另一个可行选择，尤其适用于拒绝或是无法耐受一线药物治疗的患者。但是，最佳的脊柱推拿治疗时间、治疗频率还不确定，因此应充分考虑治疗花费、患者的偏好、按摩师及与其他治疗方式相比的安全性后再决定是否让患者做腰椎推拿。[102]

  • 与颈椎部位相比，腰椎的脊柱推拿的风险较低。诸如马尾综合征和腰椎间盘突出症的严重不良事件十分少见。[104]按摩后最常见的不良反应是短期腰背部疼痛、不适增加。[105][106]

  • 一项研究考察了最佳的治疗次数，发现 12 次最具疗效，任何 18 次以上的治疗都不会带来任何额外的益处。[107]

皮质类固醇：

  • 没有证据表明，口服、肌肉注射或是椎管内注射皮质类固醇激素对急性下腰痛治疗有益。[108]

针灸

  • 中等证据表明针灸对于慢性非特异性下腰痛治疗有益，但对于急性下腰痛的治疗作用尚不明确。证据 C

  • 由于数据有限，高质量的系统性评价表明关于针灸用于急性下腰痛的治疗没有确定性结论。[111]因此，下腰痛急性期不建议使用针灸治疗。慢性病程时可以考虑。[90]

进行经皮电神经刺激 (Transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 时在患者皮肤上放置电极以便电脉冲通过电极刺激神经：

  • 支持在急性病程时使用经皮电神经刺激治疗的证据非常有限。证据 C

  • 与针灸治疗相似，大多数关于电神经刺激治疗的研究都针对慢性下腰痛，由于缺少足够的证据，因此不建议在下腰痛急性期使用该种治疗方法。

牵引：

  • 没有足够的证据支持使用牵引治疗急性非特异性下腰痛。证据 A

腰托：

  • 腰托对于下腰痛的初期预防并无作用。证据 A证据 B一项随机对照研究发现，腰托对于下腰痛的二级预防有轻微的益处。证据 B在慢性腰痛治疗中支具的用处尚不明确，因为与标准疗法相比其似乎并未降低疼痛评级。[117]

按摩和瑜伽：

  • 缺乏证据支持在急性、亚急性期使用按摩和瑜伽治疗下腰痛。

草药治疗：

  • Cochrane 系统评价发现，有些草药具有中等程度的疗效证据且似乎没有副作用。[118]

辅助治疗：

  • 其他可考虑辅助治疗的疗法包括：注射治疗、外周神经刺激、手术、三环抗忧郁药及麻醉性镇痛药。

  • 注射治疗充满争议。一项篇来自 Cochrane 协作网 (Cochrane Collaboration) 的综述发现，支持使用注射疗法治疗亚急性和慢性腰痛的证据不充分，[119]另一项研究发现，建议椎骨关节面注射的证据不充分，并且支持或不支持采用骶髂注射治疗腰痛的证据也不充分。[120]与此相反，美国介入疼痛医师协会(American Society of Interventional Pain Physicians)治疗指南建议，小关节疼痛检查阳性的患者可接受治疗性椎间关节神经阻滞，或射频神经切断，慢性腰背痛患者可获益于马尾神经注射治疗。[121][122][123][124]一项研究报告显示椎旁利多卡因注射以及常规治疗可能会有帮助。[125]

  • 射频神经切断术疗效综述表明证据相互矛盾，目前对于慢性腰疼尚无明确的建议。[126][127]

  • 外周神经刺激是指将电极植入腰背部，与皮下的神经刺激器相连。原理是通过调节传递到大脑的疼痛信号从而减轻腰背部疼痛。英国国家卫生与临床优化研究院只建议在专门的机构对慢性下腰痛患者实施外周神经刺激治疗，这些机构应该有完善的审计监察、相当的研究能力、由政府管理并且需获得患者的知情同意。[128]英国国家卫生与临床优化研究院的综述指出评价该种治疗的有效性（质量和数量）、安全性以及随访体系的数据有限。在最近的一项研究中，对于腰痛和腿痛，高频疗法似乎优于标准的神经刺激法。[129]

  • 总体上，很少有高质量的研究显示非介入性疗法在治疗椎间盘性腰痛方面有效。[130]对于伴常见退行性改变的非神经根型腰背痛，椎体融合与强化康复治疗相比并无优势，但与标准非手术治疗相比，椎体融合有少许至中等度优势。[41]对于核磁发现的退行性改变，缺乏数据证明手术治疗的必要性，因此认为慢性下腰痛患者，仅核磁发现退行性改变并不具有手术指征。[131]一项关于全椎间盘置换术的Cochrane回顾认为，尽管短期疗效与融合相当，但因为缺乏长期数据支持，医生应谨慎的采用这项技术。[132]一项研究发现，术前行 CBT 较常规治疗可改善结局。[133]另一项研究发现，在术后的前 4 周中进行物理疗法既安全又能够缓解疼痛。[134]缺乏好的客观指标，妨碍了开展高质量的随机对照临床试验。[135]

  • 对于手术而言，必须仔细恰当地选择病例，而且要评价其心理状态、社会人口学因素以及吸烟的情况。[131][136][137][138]

  • 关于抗抑郁药在慢性下腰痛中的治疗作用，基于现有随机对照研究的系统性评价，其结论存在明显争议。[139]

  • 慢性下腰痛使用阿片类药物治疗仍有争议。苏格兰校际指南网络 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN) 报告表明，有证据显示应考虑将阿片类药物作为治疗慢性腰痛的可选药物。[140]，且仅当有疗效时方可继续使用。需要定期复查，至少每年一次。如果对阿片类药物剂量快速增加感到担忧，或者如果每日阿片类药物剂量超过 180mg 吗啡当量，应转诊至相应的专科或听取专科医生的意见。[140]一项研究报告，对于采用阿片类药物治疗的慢性腰痛患者，与定期门诊随访相比，远程诊疗的疼痛控制效果更佳。[141]另一项研究表明，对于慢性腰疼患者，阿片类药物仅在短期内具有中等程度的疗效。[142]然而，进一步研究发现，对于慢性非癌症性疼痛，采用阿片类药物治疗会带来更高的死亡风险，包括除药物过量致死外的其他死亡情况。[143]

  • 在妊娠期，有证据表明运动可能在短期内有帮助。[144][145]

  • 虽然没有证据表明不同的补充和替代医学 (CAM) 方法的普遍效力，[146]但是有研究显示 25-30% 的女性使用 CAM 管理妊娠期的腰疼和骨盆疼。[147]

  • 妊娠期腰痛的治疗没有针对此情况下的任何特定疗法给出清楚的证据。[148]

复发

目前还不清楚为何急性非特异性下腰痛常出现复发。复发患者群体的检查阈值通常比较低。如无红旗征（例如近期明显创伤，或年龄＞50 岁患者的轻微创伤；不明原因体重下降；免疫抑制；癌症病史；静脉药物使用；长期使用皮质类固醇；骨质疏松；年龄＞70 岁；局灶性神经功能缺损伴有进行性或失能性症状；腰痛持续时间超过 6 周），治疗路径与急性非特异性下腰痛的治疗相同。

复发率很高，急性下腰痛发作后6-22周，50%-59%有不同程度的复发，20%-35%有不同程度的功能受限。[149]

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