BMJ Best Practice

治疗步骤

骨肉瘤的治疗应在治疗此类罕见肿瘤方面有经验的中心进行。主要治疗为手术联合新辅助化疗（术前）或辅助化疗（术后）其一，抑或是术前及术后辅助化疗均加以进行。大多数专科中心更倾向于采用辅助化疗和新辅助化疗的联合治疗方案。虽然两种治疗方法的总生存时间和无事件生存时间无明显差异，但使用新辅助化疗可提供在外科切除术后能够对肿瘤坏死加以定量的优势。肿瘤坏死百分比是一个重要的独立预后因素和生存指标。新辅助化疗后肿瘤坏死 ≤90% 的患者被视为化疗低反应患者。已有数项研究对通过加用异环磷酰胺和依托泊苷改良这些患者的辅助化疗期用药进行了评估。[21] 但 EURAMOS-1 研究已发布的结果表明，该方法不能延长无事件生存时间，且可能导致副作用增加。[22]

虽然所有患者的骨肉瘤化疗方案基本相似，但可能会根据以下情况对化疗方案的强度进行一些更改：

  • 就诊时是否存在明显的转移性肿瘤

  • 是原发性疾病还是复发性肿瘤

  • 骨肉瘤的类型（例如，高级别髓内型与低级别表面型：后者通常仅通过手术即可治愈）

  • 患者年龄

  • 拒绝手术。

及时识别这些肿瘤，并紧急转诊至矫形外科肿瘤学家对于获得可能最好的结果至关重要。

低级别（髓内型或表面型）骨肉瘤

这些类型的肿瘤是缓慢进展的恶性肿瘤，通常可通过单独的手术广泛切除达到治愈。 无需化疗。 如果最初的切除手术有非常适当的无肿瘤边缘，则局部复发非常罕见。

40 岁以下患者的非转移性、高级别、髓内型骨肉瘤

虽然诊断时不会出现明显的转移，但大部分病例都出现了微转移性肿瘤。 约 85%仅采用手术进行治疗的患者，在诊断后数月内出现了肺部转移，不管他们接受的是什么类型的手术（即，不论是截肢手术或是肢体保留手术）。 化疗以微转移为目标，而手术以控制局部疾病为目标。

不管肿瘤对化疗的反应有多好，手术或放疗（用于不可切除的肿瘤）都可以实现对肿瘤的局部控制。 有多种手术方法可以使用，具体的技术在很大程度上取决于肿瘤的部位以及患者的年龄。

1. 化疗

许多化疗方案已通过临床试验检测以试图提高骨肉瘤患者的无事件生存时间和总体生存时间；但有关标准化疗方法仍未达成全球共识。[23] 大部分有资格进行临床试验的患者都不超过 40 岁。

大部分方案使用相同的基础化疗药物，但联合应用方式以及日程安排各异。 它们是：

  • 大剂量甲氨蝶呤联合亚叶酸钙补救性治疗

  • 多柔比星

  • 顺铂

一项针对局部高级别骨肉瘤患者的 meta 分析显示，3 种药物联合的方案（例如，甲氨蝶呤、多柔比星以及顺铂）是最有效的药物方案。[23]

使用其他化疗药物替代上述药物（例如，依托泊苷、环磷酰胺、博来霉素和放线菌素 D 等的联合）的研究或者用其他同类药物替代一种药物（例如，用卡铂替代顺铂）的研究表明，其长期生存率与经典的 3 种药物联合方案的长期生存率近似。

2. 手术

在化疗出现之前，截肢手术是尝试治愈上肢或下肢骨肉瘤患者的首选手术治疗方案。 但研究表明，当截肢术或是保肢手术在与新的辅助化疗或辅助化疗联合使用进行骨肉瘤的治疗时，这两种手术技术在无事件生存和总体生存时间方面均无明显差异。[4]

保肢手术包括受累骨广泛性切除手术和假体植入或尸体骨移植置换术。

根据肿瘤部位和大小及患者的骨骼成熟水平使用以下 3 种可能的骨切除术类型中的 1 种：

  • 骨关节切除术联合假体植入进行重建

  • 中间切除术（即，切除中间病变，将未受影响的残端部留在原位），联合金属植入物和/或同种异体移植物进行重建

  • 全骨切除术联合定制金属假体进行修复重建。

如果肿瘤累及关节，建议进行关节外切除术，整体移除关节。

旋转成形术可用于股骨远端骨肉瘤。 该技术涉及肿瘤切除和膝关节切除术，以及在足部旋转 180° 的情况下将胫骨固定至股骨的剩余段。 这样，踝关节就可以起到膝关节的作用，足部可以用作假腿的支撑。 虽然不够美观，但其结果是患者拥有一个高功能性的下肢。

40 岁以上患者的非转移性、高级别、髓内型骨肉瘤

只有一小部分骨肉瘤患者属于这一类别，并且这些肿瘤几乎全都是髓内型。 它们通常继发于电离辐射接触或继发于佩吉特病，且大部分都出现于 50~70 岁。

这些患者通常通过手术切除肿瘤，然后联合辅助化疗进行治疗。 但它们有时可能难以处理，因为该肿瘤的老年组患者经常会出现一些并发症，这会增加手术的风险，并制约他们接受年轻患者可以接受的化疗方案。 由于肾毒性，大剂量甲氨蝶呤在老年患者中的耐受性尤其不好。 此外，35 岁以上患者中使用大剂量甲氨蝶呤的有效性尚未得到证明。 他们通常使用多柔比星联合顺铂的治疗方案进行治疗。 总体预后较差。[2][4][15][24][25][26][27][28]

就诊时即为转移性肿瘤

就诊时有明显转移性肿瘤的患者通常用化疗联合手术治疗，有时辅以放疗。转移性肿瘤的部位具有预后意义，其中肺部转移比骨转移的预后要好得多。通过去除所有已知的肺部转移和骨转移病变，对转移性肿瘤进行积极治疗。肺部转移通常采用开胸探查术予以去除。总的来说，计算机体层成像扫描易于低估肺部转移的数量，可能检测不出对侧肺部受累。因此推荐进行双侧开胸探查术，并在术中触诊双肺。约 30% 的原发性转移性骨肉瘤患者和超过 40% 的实现手术缓解的患者获得了长期生存。[14] 转移性骨肉瘤患者使用的化疗方案未在随机试验中确认，但最常见的化疗联合用药方案为大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂和异环磷酰胺。[3][4][29]

复发性疾病

复发性肿瘤患者应根据具体情况进行治疗。 该方法的基本原理有 2 个。 首先，在考虑进行任何进一步的化疗以防止复发时，应考虑患者与已接受的化疗药物的联合毒性。 其次，最初进行的手术操作的确切性质会影响随后可能会进行的手术的类型。

复发性骨肉瘤采用二线化疗药物的作用并没有采用手术进行治疗的作用那么明确，而且目前尚无大家所公认的标准治疗方案。 虽然使用二线化疗药物可有限延长不能采用手术治疗的复发性肿瘤患者的生存时间，但 2 项针对此问题的研究中的 1 项研究已观察到可手术治疗的肿瘤中患者采用二线化疗药物对于延长生存时间具有正相关性。[14]

如果出现进一步的复发，指南建议患者接受以下任一疗法：进一步的切除术（如有可能）、最佳的支持性治疗、参加临床试验、采用放射性钐-153 治疗或二氯化镭 (Ra 223) 或是姑息放疗。[17]

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