BMJ Best Practice

诊断步骤

对于一个不明原因高热或有尿路症状的婴儿应该迅速的进行尿路感染评估。[5] 儿童尿路感染的常规诊断方法根据以下几点进行区分：

  • 患者年龄

  • 疾病的严重程度

  • 潜在的尿路畸形病史。

对新生儿应首先针对严重细菌感染进行检查并在等待培养结果的过程中就开始治疗。而对于婴儿或更大些的儿童（已经可以说话的）可以首先筛查尿常规。对于尿液分析结果可疑或发生 UTI 风险较高的患者，可将恰当收集的尿液进行尿培养从而确诊。

一个具有可疑尿路感染症状体征的婴儿，明确的诊断依赖于阳性的尿培养结果：髂骨上穿刺 (SPA)、导尿管样本或无污染的中段尿样本 (CCM) 的单一微生物培养。 以下浓度表示结果为阳性：

  • 耻骨上穿刺要求：>1000cfu/ml

  • 导管培养：>10 000cfu/ml

  • 中段尿培养：>100 000 菌落形成单位 (cfu)/ml[13][22]

诊断和治疗往往同时进行。 在诊断评估完成之前可以开始经验性治疗。 后续的诊断也依赖于早期治疗的效果。

病史

病史有可能反映出尿路感染密切相关的风险因素，比如年龄在1岁以下，女性，白人儿童，未进行包皮环切，既往的尿路感染史，排尿障碍，膀胱输尿管反流，性行为和没有母乳喂养史。

新生儿通常表现为非特异性症状，例如非特异性发热、易激惹、呕吐或喂养不良。全身病容、皮肤花斑、生命体征不稳定、活动减少以及经口进食较差提示患儿可能有脓毒症。尿路感染的新生儿偶尔可表现出迟发黄疸或生长发育迟缓。

婴儿（包括学走路时期的儿童）的表现也为非特异性的，包括发热、腹泻、呕吐伴脱水、生长发育迟缓、腹痛/胁痛、恶臭尿和新发性尿失禁，但很少有特异性尿路症状。在严重的细菌感染中，症状体征有可能都不明显。

对于年龄更大些的儿童（已经可以说话的）和青少年，症状和体征更多为特异性的尿路症状包括排尿困难，恶臭尿，尿急，尿频，新发的尿失禁或肉眼血尿。 全身性的症状比如高热，腹痛和呕吐高度提示肾盂肾炎。

体格检查

体格检查有助于排除其他可能引起患者症状的病因。

对于婴儿和发热的患者应该进行体查。对于老年患者，应该检查腹部和外阴，并进行肋脊角的触诊。可触及的膀胱或腹部肿块、低尿流量、生长发育迟缓和血压升高可见于阻塞性尿路病和慢性肾病，且提示临床医生应考虑尿路畸形。阴道的刺激性或存在分泌物见于阴道炎（包括刺激性阴道炎），症状来源于尿路的可能性较小，尤其是婴儿。

初始检查

发热/全身系统不稳定的新生儿（28天以内）和发热/全身系统不稳定的婴儿（1~24个月）

  • 对于发热> 38℃（100.4℉）或全身情况不稳定（血液动力学不稳定、黄疸、生长发育不良）的患儿，应接收入院并迅速进行全面的脓毒症及脑膜炎的评估。这包括全血细胞计数，以及血、尿和脑脊液培养。那些经检查发现全身情况不稳定的患者，更可能存在严重的细菌感染。

  • 尿液镜检为初步的尿液检查。尿液标本由耻骨上膀胱穿刺或膀胱导管取尿术获取。通过血细胞计数仪和对革兰染色未离心尿样的镜检、以及增强型尿液分析的加入，可以显著提高低感染风险新生儿的检出率。[23]

  • 如果尿试纸和镜检结果均为阴性，应该进一步寻找其他病因。 如果结果为阳性，则进行尿培养。

  • 在患者等待培养结果的同时，应对其进行 48 小时的经验性静脉抗生素治疗。可进行尿常规筛查和镜检，但治疗和诊断决策应基于培养结果制定。

  • 只要患者仍处于发热状态，就应每 24 小时重复进行一次血培养。

有症状的婴儿（1~24月）和有症状的幼儿（2~5岁）

  • 对于存在尿路感染症状或尿路感染风险增加的患者，应首先取尿样进行筛查。尿培养所用尿样的取样方式包括耻骨上膀胱穿刺、膀胱导管取尿和清洁中段尿（对于可以自主排尿的儿童）。可以使用尿袋采集尿样以供初始尿分析，但仅限应用抗生素之前。

  • 尿样可以通过尿液试纸或有条件时通过镜检进行评估。

  • 如果尿筛查试验的结果是阳性的（亚硝酸盐，白细胞酯酵素，脓尿，菌尿存在）和/或患者发热或有重大风险预测，应该进行尿培养并开始口服的或静脉的抗生素治疗。 越早期的抗生素治疗可以降低肾瘢痕和肾损害的风险。[24][25] 同时患有严重疾病的患者应入院并考虑使用静脉抗生素治疗，包括脱水超过5%（黏膜干燥，心率增加，毛细血管再充盈时间延长，皮肤张力降低，凹眼）或无法进行可靠的家庭随访的患者。

  • 如果48小时尿培养结果为阴性，应该停止使用抗生素。 如果培养结果为阳性，那么应该依据培养敏感性结果进行全疗程的抗生素治疗。

  • 对于疑似菌血症的患者和开始治疗后仍发热的患者，应每 24 小时重复进行一次血培养。

有症状的大龄儿童（5~13岁）和青少年（大于13岁）

  • 这些患者应该采用合适取样（导管尿或清洁中段尿）的尿样进行尿常检查（尿样试纸或镜检）。

  • 如果尿筛查试验结果为阳性，应进行尿培养。对于全身情况稳定且不发热的患者，若之后可随诊，则口服抗生素治疗可在得到培养结果之后再开始。对于发热或症状较重的患者，则应开始治疗，若 48 小时后尿培养结果为阴性则可停止治疗。

  • 所有发热患者（即，疑似菌血症的患者）均应每 24 小时取一次血培养。对于开始恰当治疗 24 小时后仍持续发热的患者，应增加额外的检查，例如对尿道解剖结构进行评估。

有症状的患者早期抗生素治疗（全年龄段）

  • 这些患者首先应该进行合理的尿液取样并进行尿筛查试验和培养。

  • 如果尿常规结果为阳性（亚硝酸盐，白细胞酯酵素，脓尿，菌尿），抗生素治疗应该被调整。

影像学检查

影像学检查所依据的观点是：尿路感染可能会引起显著肾瘢痕形成，潜在的解剖结构或生理异常可引起感染复发和进一步瘢痕形成。一旦尿检结果确诊尿路感染，通常都会进行至少一次影像学检查，以确定是否有导致儿童易患尿路感染的尿路畸形（例如，梗阻或膀胱输尿管反流）以及是否有感染并发症，典型的是肾脏瘢痕形成。超声是 UTI 患儿的一线影像检查方法。[26][27] 它被用来排除肾脏和集合系统的异常。它是一种经济的非创伤性检查手段。

但是临床上对于是否对所有初发尿路感染的儿童都进行影像学检查、还是仅对尿路感染后有肾脏瘢痕形成和潜在尿路畸形最高风险的患者进行影像学检查有不同意见。 英国国家卫生与临床优化研究所的 2017 年指南建议，没有必要对所有儿童都进行影像学检查。[2]2016 年美国放射学会 (American College of Radiology) 建议，所有年龄小于 2 个月的婴儿在首次患 UTI 后，均应行肾脏超声和排尿性膀胱尿道造影 (VCUG)。[27]

先前的美国儿科学会（AAP）指南建议对于初发的伴有发热的尿路感染应进行排泄性尿路造影检查。 依据是对于伴有膀胱输尿管反流的婴幼儿，抗生素预防治疗可以减少其后肾盂肾炎和肾瘢痕形成的几率。

2011 年 AAP 的建议是，年龄 2 至 24 个月儿童（无论性别）在首次患 UTI 后，不再推荐对其进行 VCUG 检查。[28] AAP 泌尿外科部门撰写了一篇文章，其中表达了对新指南中这一建议的不同意见。[29]主要的担忧为，指南制定所依据的研究具有显著局限性，包括使用尿袋采集尿样、未报道男童是否曾接受割包皮术以及省略患儿的排尿和排便习惯（膀胱和肠道功能障碍对于 VUR 结局有重要影响）。[30]此外，指南所依赖的大部分研究使用超声而非核影像学方法检测肾瘢痕。超声检查的分辨率相对较差且假阴性率较高。由于这些疑虑，建议在改变临床方案前应查阅那些被儿科肾病医师或儿科泌尿外科医师广泛认同的文献和建议，例如意大利儿科肾脏病学会 (Italian Society of Pediatric Nephrology)[31]和 AAP 的泌尿外科部门。[29]2017 年，英国公共健康中心 (Public Health England) 发布了急性尿路感染诊断和管理指南，可用于尿路正常的儿童。[32]

尽管多项研究证明这一选择性影像学检查会漏诊许多病情，但 2016 年，AAP 仍发布了关于其 2011 年临床实践指南的重新订正。AAP 认为，需对遗漏病情进行检测的证据不足以解释在初发发热性 UTI 后进行 VCUG 给患者带来的花费和风险等损失的合理性。AAP 特别关注了 VCUG 所带来的辐射风险。另外，AAP 参考了人群研究，在这些研究中，VUR 的临床意义及其管理仍有疑问。[33] 还需长期证据以确定 AAP 的风险获益分析是否准确。开发出更安全和无辐射风险的方法（例如对比增强超声检查）来检测 VUR 可能会有帮助。[34]

AAP 建议，对于 2 到 24 个月大的儿童初发尿路感染，如果肾和膀胱超声显示有肾盂积水、瘢痕化、或其他可能提示高级别膀胱输尿管反流或尿路梗阻的检查发现，应进行 VCUG 检查。[28] 对于伴有其他非典型或复杂性的临床情况的年龄段的婴幼儿，也应进行排泄性尿路造影检查。 对于复发伴有发热的尿路感染婴幼儿，也应进行。[28]

2岁以上的儿童往往可以较清楚的描述他们的症状，尿路感染造成的疼痛部位也更明确。 一般来说，不建议进行大量检查，除非主诉比较特殊（比如高热，侧腹部至耻骨上的疼痛，复发的尿路感染，有排尿困难的病史，查体可触及肾脏，非典型性病原体的感染，菌血症或败血症，48~72小时内治疗无效引发的临床疗程延长）。 指南建议对于这些不寻常的病例，应先进行超声检查，依据检查的结果，进一步进行诊断性检查。

72小时治疗仍无好转的尿路感染婴幼儿的检查

对于由常见病原菌（大肠杆菌，克雷伯杆菌，和肠杆菌属）引起尿路感染的儿童，若接受一线治疗 72 小时后无效，应复查药物敏感性并进行充足剂量的药物治疗。

如果在接受 72 小时规范治疗之后尿培养为阴性，但患者仍存在可能为上尿路感染的症状，应进一步针对上尿路感染进行检查（腹部 CT、超声或肾闪烁摄影）。

超声常应用于此类患者中，作为检测脓肿和蜂窝织炎（急性细菌性肾炎）的常规检查，但如果仍无法诊断，应进一步行对比增强 MRI 或 CT 的影像学检查。如果尿培养为阴性但仍存在腹部疼痛和持续发热，腹部 CT 是首选的影像学检查。其对于排除非肾源性腹痛和发热尤其有帮助。也可考虑进行肾闪烁摄影，可以显示肾盂肾炎相关的肾脏变化，并且有较少的辐射暴露。

对于持续发热但尿培养阴性的患者，有肾盂肾炎的可能，阳性的二巯基丁二酸（DMSA）扫描结果（即集中或弥漫区域的摄取减少）也可以诊断为肾盂肾炎。[35] DMSA扫描并不能完全区分急性肾盂肾炎和慢性的肾改变（瘢痕组织）。 如果有疑问，可以在急性期6个月后再次进行DMSA扫描以发现肾皮质的瘢痕。[36]纵向的核磁表现为肾脓肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 纵向的核磁表现为肾脓肿来自Mary Anne Jackson医生 [Citation ends].冠状位核磁表现为肾脓肿[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 冠状位核磁表现为肾脓肿来自Mary Anne Jackson医生 [Citation ends].

进一步调查

对于患有儿科感染性疾病、治疗无效或伴有结构性疾病或重度膀胱输尿管反流（IV/V级）的重症婴幼儿应进行泌尿外科和肾内科的会诊。[37]

对于复杂性尿路感染的患者，应进行肾功能检查、血压检测和尿蛋白检测。

免疫抑制的患者易患念珠菌尿路感染。 需要进行尿真菌培养 。

还应考虑是否存在血吸虫感染，尤其当患者近期或曾经去过热带国家时。循环阴极抗原尿试纸可用于诊断埃及血吸虫在尿中的感染。该检查为快速酶联免疫吸附测定 (ELISA)，可检查出成人蠕虫感染的肠道相关糖蛋白和虫卵，二者检测的敏感性分别为 88.2%和 95.8%。特异性为 100%。其可检测曼氏血吸虫和埃及血吸虫。且可作为诊断和监测的工具用来评价治疗是否成功。[38]X线示高级别膀胱输尿管反流[Figure caption and citation for the preceding image starts]: X线示高级别膀胱输尿管反流来自Mary Anne Jackson医生 [Citation ends].

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