BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目标是消除细菌感染；抗菌药物是治疗的主要手段，使用的依据为：

  • 疾病的严重程度

  • 患者因素（年龄，潜在的肾脏疾病）

  • 主要的可能性病原菌

依据诊断明确的病原菌和药敏试验结果来调整治疗用的广谱抗生素。

早期治疗主要针对大肠杆菌（85%~90% 的病原体）和其他肠杆菌科，包括白氏克雷伯杆菌和肠杆菌属。在过去，大肠杆菌对氨苄西林和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑均敏感，但近期数据表明，经常出现耐药性（分别为 >40% 和 >20%），因此限制了这些药物在初始治疗中的应用。[50]

后续的治疗基于由尿液分析和排除其他感染源后做出的尿路感染诊断。在初级医疗保健中由于滥用抗生素导致大肠杆菌越来越多地耐药，这一情况已得到人们极大的担忧。因此，依据以上诊断流程所得结果来做出 UTI 的诊断至关重要。[50]

单纯性尿路感染

单纯性尿路感染指不伴有泌尿系畸形或严重的内外科并发症的尿路感染。

由于严重细菌性感染风险的增加，对于所有年龄≤6 周的新生儿和婴儿，一线治疗包括对脓毒症/脑膜炎进行全面评估后收入院，并使用氨苄西林和庆大霉素进行经验性静脉抗生素治疗。如果脑脊液检查提示合并脑膜炎/脓毒症，应使用氨苄西林和头孢噻肟进行胃肠外治疗。在识别出病原菌及了解耐药性后，可能需要将治疗调整至最接近的抗生素谱进行治疗。依据药敏结果和相关的系统疾病（脓毒症，脑膜炎）确定治疗的持续时间。

因为未曾使用过氨苄西林，所以不用担心新生儿或者婴儿是否对氨苄西林过敏。

对于年龄>6 周全身情况不稳定的婴儿（例如，出现呕吐、脱水或血液动力学不稳定，或查体表现为病态），可胃肠外使用头孢曲松或联合使用氨苄西林与庆大霉素作为初步治疗。对于年龄>6 周全身情况较稳定的婴儿，可以使用口服药物治疗，通常使用第三代头孢菌素。也可以使用阿莫西林/克拉维酸或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑作为替代治疗选择。一个通用基本原则是，为了避免晚期并发症的出现，伴发热的 UTI 需尽早治疗。[51]

全身情况稳定的儿童（2~13岁）和青少年（13岁以上）可以使用口服的第三代头孢菌素治疗（比如头孢克肟和头孢布坦）。[52] 青少年可以采用口服用喹诺酮（比如环丙沙星）或呋喃妥英作为替代治疗。 对于全身情况不稳定的比如呕吐和脱水，血液动力学不稳定，查体表现为病态的婴幼儿，可以采用注射用氨苄西林或庆大霉素作为一线治疗方案。 静脉用头孢曲松可作为替代的一线药物选择。 在一线治疗无法消除症状时可以采用静脉用头孢吡肟治疗。 对氨苄西林过敏的患者，用药要依据其年龄，药物过敏史以及疾病的严重性。 对于单纯性尿路感染的患者，可以使用口服喹诺酮或甲氧苄啶/磺胺甲噁唑。 对于住院的需要静脉使用抗生素的患者，可以使用氨基糖苷类或喹诺酮类药物。

治疗疗程对于新生儿、婴儿和儿童来说往往为 7 至 10 天，对于青少年为 3 天。然而，对于根除儿童下尿路感染，2 至 4 天疗程的抗生素治疗往往与标准长度疗法的疗效相同。[53]

复杂性尿路感染，肾脓肿

复杂性尿路感染是指伴有泌尿道畸形或严重内外科并发症的尿路感染。

对于患有复杂性尿路感染或肾脓肿患者的治疗应针对最常见病原菌（肠杆菌、铜绿假单胞杆菌和金黄色葡萄球菌）。一旦确定病原菌，应立即调整至有针对性的药物进行治疗。由于患有膀胱输尿管返流 (VUR) 和既往曾患 UTI 的儿童反复暴露于抗菌剂，故发生产 β-内酰胺酶肠杆菌感染的风险有所增加，需要特殊护理。[54]

对于需要广谱革兰阴性菌抗生素治疗且目前全身情况较稳定的具有潜在肾脏疾病的患者，可以使用口服环丙沙星进行治疗。对于既往有肾脏结构异常但肾脏功能正常的患者，可以考虑使用胃肠外氨苄西林和庆大霉素抗生素进行二线治疗。替代治疗方案包括头孢噻肟和头孢曲松，不过新生儿应避免使用头孢曲松。口服和静脉使用头孢类抗生素均被证明是有效的。[55] 对氨苄西林过敏的患者，应依据过敏类型选择治疗方案。 替代治疗包括喹诺酮类或氨基糖苷类药物。 氨基糖苷类药物选择应依据药敏结果。[56]

对于有肾脓肿的患者，如果尿培养无法确定病原菌，应采用广谱的治疗方案。肾脓肿的高危因素包括潜在的尿路异常、其他部位伴有菌血症的原发性感染、有过尿路手术史、免疫抑制、肾外伤和糖尿病。经验性治疗包括静脉联合使用克林霉素和头孢吡肟。其他的替代治疗包括联合使用克林霉素和其他药物，包括头孢曲松、头孢噻肟、美罗培南、或哌拉西林/他唑巴坦。静脉使用万古霉素和美罗培南治疗保留给重症患者。克林霉素可以替代万古霉素静脉给药，这需要依据金黄色葡萄球菌流行易感程度和疾病的严重程度。

由介入科医师行经皮穿刺抽吸脓肿，有助于确定病原体和指导治疗。对于考虑进行外科开放式引流的患者，应咨询儿科感染专家及儿科肾病专家。随访包括进行一系列超声检查和监测炎症标志物（C 反应蛋白）。

疗程为 2 至 4 周。肾脓肿的患者通常需要更长的疗程（3 至 4 周）。对于年龄较大的儿童，在疗程早期可以转为口服抗生素治疗。[57][58]

复发的尿路感染

复发性尿路感染的诊断依据为:

  • 2次或以上的急性肾盂肾炎发作，或

  • 急性肾盂肾炎伴1次或以上的膀胱炎发作，或

  • 3次或以上的膀胱炎。[2]

过去常使用尿路抗生素预防来降低感染复发。有症状的尿路感染和肾瘢痕后续形成进程的风险，但这会反过来导致肾功能不全。[2] 然而，对于诊断为尿路感染的患儿（无论是否伴有膀胱输尿管反流）是否应预防性使用抗生素仍有争议。[59][60] 以前发表的研究的设计并不严谨，而且可能高估了预防治疗的效果。近期的研究表明，对于尿培养阳性且没有尿路畸形的婴幼儿，使用预防性抗生素可能降低尿路感染的复发，而且不会造成医疗卫生的财务负担。[61][62] 但对于伴或不办{0}VUR{1}的患者，并没有证据表明其可以减少肾瘢痕化的风险。[63][64][65]证据 A

而且抗生素治疗增加了耐药性感染的风险。[63][66][70]证据 B

然而，一些专家建议对于有IV/V级VUR或泌尿系畸形的患者应使用低剂量抗生素治疗。 一代或二代头孢或呋喃妥英是常规的选择。

对于高级别的膀胱输尿管反流一般建议进行外科治疗，但对于采用抗生素治疗后再进行手术或内镜治疗膀胱输尿管反流是否有更大的作用并不明确。[21][71] 对于IV/V级膀胱输尿管反流患者建议转诊至泌尿外科治疗。

新的生物标志物将成为形成肾脏瘢痕和尿路感染的危险因素，因此将对定义明确的队列进行前瞻性研究。 在“膀胱输尿管反流儿童随机干预”(Randomised Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux) 队列中，对 α-防御素编码的 DEFA1A3 基因的多态性研究已经显示出，基因的低拷贝数与尿路感染风险之间有潜在相关性。[72]

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