BMJ Best Practice

治疗步骤

切除息肉是为了排除恶性转化或应对其产生的症状或并发症。通常通过结肠镜来切除，但根据息肉大小、形态学和位置，有时可能需要进行外科手术。如果息肉有任何恶性特征，则推荐手术切除。

腺瘤性息肉

腺瘤-腺癌的发展顺序已形成共识，良性息肉通常被认为是腺癌形成的关键一步。在无症状人群中筛查或偶然发现腺瘤性结肠息肉的诊断及切除一般都是通过结肠镜完成的。需组织学证实没有发生恶变以及预防息肉未来的恶变。

引起出血或其他症状或体征如缺铁性贫血、排便习惯改变、梗阻症状、难以解释的体重减轻的息肉，也应通过内镜诊断和切除。这样做不仅仅是对症治疗，而且可以除外癌及预防恶变。结肠镜切除腺瘤性息肉可预防因结直肠癌死亡。[54]息肉如果因肠套叠引起梗阻，应在手术进行肠切除时连同息肉一并切除。如果梗阻在一开始选择保守治疗（例如，使用空气灌肠），以后应行内镜下息肉切除，虽然这一方案在成人不太可能实现。

根据患者的结直肠癌风险决定进一步的结肠镜监测方案，这包括结肠镜下息肉的外形、数目、大小，还有诸如年龄、家族史等因素。例如，如果在一次检查中发现大于10个腺瘤可见高度不典型增生或绒毛特点，应该在三年内随访，并考虑为家族综合征。[24]

息肉黏膜下注射盐水或透明质酸酶，如果黏膜不能轻易升起，应高度怀疑浸润性恶性肿瘤。如果有三个或更多的象限受累，即使是良性病变，进行内镜下黏膜切除也不太现实，需要进行外科治疗。

增生性/化生性息肉

对于散发增生性息肉不需要干预，因为他们不会进展为腺瘤或直结肠癌。[55]但是，如果较大（＞10cm）或者多发的（＞30）增生性息肉被发现，那么应该考虑到增生性息肉病综合征。[56]这个综合征可能增加患癌风险，虽然目前没有明确的指南，仍然建议患者进行预防性结肠切除及回直肠吻合术。

息肉切除技术

内镜息肉切除术一般通过简单圈套切除或通过“热活检”（使用单极电切除息肉，同时电凝基底），但是根据息肉位置或形态的不同有些可能会有一定难度。内镜黏膜切除（EMR）和内镜黏膜下剥离（ESD）是利用盐水注射使要被切除的黏膜抬高，然后通过抽吸或圈套切除黏膜及上部黏膜下层或黏膜下剥离的方法。结肠腺瘤切除前[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 结肠腺瘤切除前来源于Dr G. Malietzis个人收集资料，使用获得许可 [Citation ends].息肉切除后[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 息肉切除后来源于Dr G. Malietzis个人收集资料，使用获得许可 [Citation ends].如果息肉为固着（扁平）息肉而不是带蒂（有肉柄）息肉，这些方法尤其有效。EMR和ESD的有效性已经被治疗较大结直肠息肉的系统回顾证实，并且随着经验增加而提高。[57][58]一种新的ESD技术不断发展，并已用于治疗早期结肠恶性肿瘤。位于直肠低位或者内镜不能安全切除其远端边界的息肉应手术切除。小息肉（最大8mm）可以通过冷冻圈套技术切除，而不需要电切技术。这项技术已被证实有效。[59]

手术切除

如果息肉是恶性，应遵循肿瘤外科手术原则切除息肉。为了确保能够外科切除足够的近端和远端肠段，应该对切除部位（有时由于息肉本身太大而不能内镜切除）进行标记；在随后开腹或腹腔镜结直肠癌切除术时可以在肠壁上看到标记。偶尔由于患者本身的伴发疾病或者患者的选择，不对一个完全切除过的早期恶性息肉再进行相应的肠段切除术。有时候在术前使用新辅助放化疗。

如果息肉不能完整切除，通常会被碎片样切除，一次切除一块；这样就破坏了组织排列，并且不能评估是否完全切除，可能仍需要及时手术。

家族性腺瘤性息肉病（FAP）和色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）

在这些遗传性疾病中，息肉切除常有非比寻常的重要意义。

在家族性腺瘤性息肉病中，大肠可能长满了息肉，预防性结肠切除术对预防结直肠癌非常有必要。首先需行结肠切除术联合回直肠吻合术，以避免排卵减少、生育力下降或勃起障碍，然后择期行直肠切除伴或不伴回肠贮袋术。一些情况下修复性结直肠切除术可以作为一线操作。

在PJS中，通过结肠镜、推进式小肠镜、双囊内镜切除息肉，有时根据息肉位置及大小需要开腹手术。腹腔镜方法目前正在发展中。

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