BMJ Best Practice

诊断步骤

LQTS 的诊断并不简单，约 2.5% 的正常人有轻度延长的 QT 间期，约 25% LQTS 基因型阳性的患者表现正常的 QT 间期。[19]根据基因型、性别、年龄及校正 QT 间期 (QTc) 的长度，可对 LQTS 患者未来发生心脏事件（晕厥、心脏骤停或猝死）的概率进行危险分层。既往病史对评估患者未来发生心脏事件的风险也十分重要。认真的病史收集能够帮助辨别是否存在 LQTS，有助于先天性LQTS鉴别基因亚型，有助于找到获得性 LQTS的QT间期延长的病因。所有疑似病例均应进行 ECG 检查。

基于 ECG 发现（校正 QT 间期 [QTc] 的长度、存在尖端扭转型室速、明显的 T 波电交替、存在 T 波切迹、相对于儿童年龄过低的心率）、临床病史（存在晕厥、先天性耳聋）和家族史（LQTS 或猝死）的Schwartz 标准可用于辅助诊断 LQTS。

表现特征

LQTS 常见于出现心脏骤停或不明原因性晕厥的青少年中，常被误诊为癫痫。所以，对所有有该类表现的人群均应考虑该病症，全面的病史收集包括前驱症状和确切病史对于鉴别心源性晕厥、癫痫及其他病因的晕厥至关重要，其中一些可能是良性病症。

心源性晕厥的特征是有心悸、胸痛和呼吸困难等前驱症状。在晕厥发作过程中，苍白和紫绀是常见特征，恢复期较短暂，伴有潮红。

在有 晕厥病史的LQTS患者中，鉴别晕厥的触发因素非常重要，因为这可能提示特定的综合征亚型。

  • LQT1 患者多在运动特别是游泳等肾上腺素能张力增强的过程中发生事件（即，晕厥或猝死）。[20]

  • LQT2 患者常在觉醒或受到惊吓时发生事件，如被电话或闹钟吵醒。[20]

  • LQTS 女性患者更易于在分娩后的前 9 个月中发生心律失常症状，特别是 LQT2 患者。[21]

  • LQT3 患者常在休息和心动过缓时发生事件。[20]

先天性和获得性 LQTS 均可能出现继发于 PVC 和快速型心律失常，包括尖端扭转型室速的心悸。

继发于电解质紊乱的获得性 LQTS 可能出现低钾血症、低镁血症和/或低钙血症等相关症状。

  • 低钾血症通常无症状，但如果严重可能引起肌无力。

  • 低镁血症可能出现继发于并发低钾血症的肌无力以及继发于并发低钙血症的抽搐（表现为腕足痉挛）和麻木（周期性，见于四肢）。

完全房室传导阻滞可能出现心悸、晕厥或晕厥前兆、心绞痛和心输出量降低症状（四肢冷湿、疲乏、无精打采、较差的力量耐受性、头晕、少尿）。

LQTS 也可能在无关主诉如心脏杂音的常规检查中偶然因 ECG 表现被发现。

用药史

已知会延长 QT 间期或引起钾和/或镁耗竭的药物会促使先天性 LQTS 患者出现症状，或成为获得性 LQTS 的主要病因，具体包括：

  • 奎尼丁、普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、丙吡胺、多非利特、酚噻嗪类、三环类抗抑郁药和美沙酮。[13][14]Credible Meds (Arizona CERT): drugs that prolong the QT interval

病史

已知一些临床病症会引起获得性 LQTS：

  • 任何突发的心动过缓或房室结传导阻滞均可能导致 QT 间期延长或间歇依赖性 QT 间期延长。

  • CNS 病变，如颅内出血（特别是蛛网膜下腔出血）和缺血性卒中。

了解患者的病史也有助于发现患者可能正在使用的、已知会延长 QT 间期的治疗药物。

家族史

家族史调查对辅助明确诊断、了解病症的外显率以及筛查、治疗及挽救可能患病的家庭成员生命极为重要。

如果可能，应调查所有家庭成员的 ECG 和病史。

有时，某一家庭成员可能较先证者有更多的疾病表现。

绘制一个家系图谱可能有助于发现其他尚未确诊的患病家庭成员。

可能会发现完全房室传导阻滞的家族史，提示继发于该病症的获得性 LQTS诊断。

体格检查

Jervell-Lange-Nielsen综合征患者会出现极度严重类型LQTS并伴有感觉神经性耳聋。[3]

Andersen-Tawil 综合征患者会出现周期性麻痹（可累及身体任何部位的一过性麻痹，持续数秒至数小时，多自行缓解，有时伴意识模糊和精神状态改变）和室性快速型心律失常，伴有多种外貌形态异常，包括小颌畸形、低位耳、眼距宽、先天性指侧弯、并指和脊柱侧凸。[4]

严重的低钾血症可能引起肌无力。

低钙血症患者可能出现 Chvostek 征（叩击腮腺部位面神经出现面部肌肉颤搐）和 Trousseau征（充气血压袖袋使上肢压力超过收缩压，患者出现腕足痉挛）。

完全房室传导阻滞患者可能出现低心输出量的体征（肢体冷、湿、苍白或发绀；低血压；意识模糊）。

Schwartz 标准

Schwartz 标准是 LQTS 的诊断标准，与对已知 LQTS 患者进行危险分层的标准不同。4 分或更高分的患者罹患 LQTS 的概率较高，2 或 3 分患者为中等概率，1 或 0 分患者罹患 LQTS 的概率较低。[22]

ECG 发现

  • 校正 QT 间期，定义为 QT 间期（单位是秒）除以 RR 间期（单位是秒）的平方根：

    • ≥480 ms = 3 分

    • 460 - 470 ms = 2 分

    • 450 ms + 男性性别 = 1 分

  • 尖端扭转型室速 = 2 分

  • 明显的 T 波交替 = 1 分

  • ≥3 个导联中出现 T 波切迹 = 1 分

  • 相对于年龄过低的心率（儿童） = 0.5 分。

临床病史

  • 晕厥（不能因晕厥和尖端扭转型室速同时接受评分）

    • 有应激 = 2 分

    • 无应激 = 1 分。

  • 先天性耳聋 = 0.5 分。

家族史（同一家庭成员不可同时计为 LQTS 和猝死）

  • 确诊为 LQTS 的家庭成员 = 1 分

  • 直系家属中 有30 岁以下不明原因的心源性猝死 = 0.5 分。

静息 ECG

静息 ECG 在 LQTS 诊断中至关重要，对所有疑似病例均应检查以证实 QT 间期延长，帮助鉴别 LQTS 亚型，以及发现任何导致或促发疾病的可逆因素。

对确诊 LQTS的患者，获得来自父母、同胞的 ECG，特别是有晕厥前兆或晕厥的任何家庭成员的 ECG极为重要。

必须格外注意 QT 间期和校正 QT 间期 (QTc)。显示 QT 间期延长 (QTc = 519 ms) 的 ECG[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示 QT 间期延长 (QTc = 519 ms) 的 ECGChong DW, Ankolekar SJ, McDonald J. BMJ 病例报告。2009；doi:10.1136/bcr.01.2009.1426 [Citation ends].显示校正后 QTc 间期为 760 ms 的 ECG[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示校正后 QTc 间期为 760 ms 的 ECGIniesta I, Yotti R, Garcia-Pastor A. BMJ 病例报告。2009；doi:10.1136/bcr.06.2008.0285 [Citation ends].观察评估 T 波并确定T波属于单相还是多相也有用。

  • 根据 QRS 复合波起始波出现至 T 波回复至等电基线的距离测量 QT 间期，这是 ECG 上表现为心室除极和复极的时间，可以在看起来延长的任何导联中测量。显示 QT 间期延长 (QTc = 519 ms) 的 ECG[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示 QT 间期延长 (QTc = 519 ms) 的 ECGChong DW, Ankolekar SJ, McDonald J. BMJ 病例报告。2009；doi:10.1136/bcr.01.2009.1426 [Citation ends].

  • 计算 QTc 时最常用的公式是 Bazett 公式：QT 除以 RR 间期的平方根，其中，所有间期的单位必须是秒。RR 间期是指每一 QRS 波之间的间期，理想情况下应是紧邻 QT 间期前的QRS波，取 3 - 5 个RR间期的平均值。显示校正后 QTc 间期为 760 ms 的 ECG[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 显示校正后 QTc 间期为 760 ms 的 ECGIniesta I, Yotti R, Garcia-Pastor A. BMJ 病例报告。2009；doi:10.1136/bcr.06.2008.0285 [Citation ends].窦性心律失常可能导致高估（或低估）以3个甚至5个RR间期衡量的QTc，因此，在该类病例中，可使用了更多的 RR 间期均值。

  • 请注意，所有的测量结果均应转换为以秒为单位的数值，否则 QTc 测量结果是错误和无意义的。

每一 LQTS 亚型会显示不同的特征性 ECG 改变。

  • LQT1 表现为伴宽底 T 波的 QT 间期延长。[10]1 型长 QT 综合征的 ECG 发现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 1 型长 QT 综合征的 ECG 发现由 James P. Daubert 博士收集提供 [Citation ends].

  • LQT2 表现为低波幅和有切迹的 T 波。[10]2 型长 QT 综合征的 ECG 发现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 2 型长 QT 综合征的 ECG 发现由 James P. Daubert 博士收集提供 [Citation ends].

  • LQT3 表现为长 ST 段及晚出现的 T 波，导致长 QT 间期。[10]3 型长 QT 综合征的 ECG 发现[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 3 型长 QT 综合征的 ECG 发现由 James P. Daubert 博士收集提供 [Citation ends].

可引起 QT 间期延长或间歇依赖性 QT 间期延长的完全房室传导阻滞会引发获得性 LQTS，显示特征性的 ECG 改变：

  • 窦性节律及正常的心房率（表现为 P 波频率）

  • P 波与 QRS 波之间无关系

  • QRS 波增宽

  • 心室率（表现为 QRS 波频率）<50 bpm。

与获得性 LQTS 有关的电解质紊乱会显示特征性的 ECG 改变。

  • 低钾血症表现为 ST 段压低、T 波平坦、明显的 U 波和 QT 间期延长。

  • 低镁血症本身无明确的 ECG 异常，但常伴有低钾血症和低钙血症，可能出现与此有关的 ECG 改变。

  • 低钙血症会引起孤立的 QT 间期延长。

血清电解质测量

在未识别的先天性 LQTS 患者中，低钾血症、低镁血症和低钙血症可能引发症状，或成为获得性 LQTS 的主要病因。所以，在 ECG 上发现 QT 间期延长的所有患者中，均应测量血清电解质。

Holter 监护仪

所有疑似或证实先天性 LQTS 的患者均应接受 Holter 监护，此举的主要目的是评价以下时间的 QT 间期状况：

  • 心动过缓（夜晚）

  • 心动过速

  • 突然停搏（例如，期外收缩后）。

若上述心率改变的过程中有显著的 QT 形态改变，则有助于确诊。[23]

Holter 监护同时可允许临床医师鉴别无症状 LQTS 患者的非持续性室性心律失常，从而帮助确定是否应开始药物和/或器械治疗。

运动负荷试验

所有疑似或确诊的先天性 LQTS 患者均应进行运动负荷试验，以确定运动和恢复过程中异常的 QT 间期延长，这有助于：

  • 诊断 LQTS，特别是 LQT1，后者的 QT 间期和 QTc 增高超过对照组或 LQT2 和 LQT3 患者

  • 对QT 间期临界性延长患者 的LQTS诊断

  • 在出现运动诱导性晕厥前兆或晕厥症状的患者中，通过在受控环境中模拟类似的情形而帮助处方最大运动水平。

超声心动图

超声心动图有助于评估和排除提示心肌疤痕形成或梗死的局部室壁活动异常。也有助于排除或明确瓣膜狭窄或反流性病变。

对于根据 CAD、MI 或需要手术矫正的瓣膜性心脏病病史提示怀疑有结构性心脏病的患者，应进行该检查。

基因测定

在怀疑先天性 LQTS 的患者中，应测定患者的基因型。鉴别特定的基因突变能够：

  • 准确地发现引起 LQTS 的确切离子通道疾病，从而鉴别亚型

  • 对先天性 LQTS 患者进行危险分层

  • 绘制突变遗传图，从而对家庭成员进行筛查

  • 对从未有过心脏骤停或出现晕厥或尖端扭转型室速的 LQTS 患者开始预防治疗。

基因测定的灵敏度相对较低，大约是 70%，需要专家判读，费用极高。在无 LQTS 家族史的情况下，对临界性 QTc 间期 (<480 ms) 的无症状个体无需检查。不过，当有极强烈的临床诊断或在一系列的 ECG 上 QTc 超过 500 ms 且无可逆病因时，应进行基因测定。[24]

肾上腺素试验

该试验包括快速输注肾上腺素（0.05 - 0.3 μg/kg/min）后的儿茶酚胺应激，必须在有高级生命支持和体外除颤的情况下进行。

这特别有助于LQT1 诊断，因为其QT 间期和 QTc 增高超过对照组或 LQT2 和 LQT3 患者。[25]

电生理学检查

尚未显示通过电生理学检查检测的可诱导性室性心律失常在 LQTS 患者的诊断、治疗或危险分层中具有重要价值。

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