BMJ Best Practice

治疗步骤

特应性皮炎是一种慢性复发性疾病，患者及家属的教育是必要的，使他们更好地理解基本的皮肤护理及如何避免激发因素。[36][37][38]

特应性皮炎的治疗应该遵循分级治疗的原则。 润肤剂是基本治疗，可根据病情升级选择外用皮质类固醇及钙调磷酸酶抑制剂治疗，多数患者可以获得有效的症状控制，但是对于少数治疗抵抗的患者可以进一步选择煤焦油，紫外线光疗及系统使用免疫抑制剂。

治疗特应性皮炎不建议口服皮质类固醇。一项安慰剂对照的双盲、随机试验表明，在口服泼尼松龙的 27 名患者中，只有一名患者实现了持久的缓解，而许多患者都出现了明显的反弹性皮肤潮红，这是一种口服皮质类固醇停药后的常见现象。[39]此外，口服皮质类固醇可导致许多短期和长期副作用，包括高血压、体重增加、葡萄糖耐受不良、肾上腺抑制以及儿童群体中可能出现线性生长速度降低。

所有患者均需使用润肤剂

润肤剂可以提高皮肤屏障功能，是所有患者日常皮肤护理的一部分。一部分患者单用润肤剂就可以达到治疗目的。证据 C证据 C对于所有其他患者，采用润肤剂与其他治疗相结合。证据 C证据 C对于中至重度特应性皮炎婴儿患者，润肤剂治疗已被证明有减少皮质类固醇用量的作用。[40]证据 C

通过减少皮肤干燥和改善皮肤屏障功能，润肤剂可缓解瘙痒和疼痛症状，此外可减少细菌和过敏原暴露。沐浴后使用润肤剂可以保持皮肤滋润。

恢复皮肤屏障功能对于特应性皮炎患者皮肤护理十分重要。屏障受损不是一个偶然现象，而是引发慢性复发性皮肤病的真正的发病机制。[41][42]尽管应用润肤剂成为贯穿整个皮肤护理的一部分，但一些更为特异性的药如MAS063DP（品牌名爱妥丽）显示出对成人及儿童患者的病情控制有一定的效用。[43][44]其他含有神经酰胺的润肤剂对于特应性皮炎患者的帮助极大。[45]这些产品在药店及医院均可买到。最新建议润肤剂使用没有年龄限制，并且能够帮助减少瘙痒，控制病情。作为皮肤护理中贯穿始终的一部分，这些产品可为患者疾病控制和护理提供新的益处。

许多随机对照研究表明，对特应性皮炎患病风险较高的新生儿日常涂抹润肤膏或润肤剂可预防特应性皮炎的发展，但需要较大型的试验来证实这一发现。[46][47]

局部皮质类固醇

多年来局部应用皮质类固醇是治疗特应性皮炎的主要方法，与其他治疗方案相比是有效性的参照标准。[48]证据 C这些局部用药可以减轻炎症反应和瘙痒，常短期应用于特应性皮炎。患者使用的皮质类固醇从弱效开始到中效，间断使用在受累部位。证据 C证据 C如果患者没有缓解，那么他们在皮肤潮红期间可能需要更强效的皮质类固醇制剂，并持续使用较温和的药物维持治疗。[49]证据 C证据 C同时，如果症状没有控制，更强效的皮质类固醇需要用来维持治疗。虽然一些指南建议局部外用皮质类固醇每天一次，但许多药物经美国食品和药品监督管理局批准每天使用两次。

一些父母对于局部外用皮质类固醇的使用有顾虑，不愿在孩子的病损皮肤处使用。这些家长应当了解，局部外用皮质类固醇自 20 世纪 50 年代推出以来，一直具有很好的疗效及安全性。美国 FDA 已经批准几种局部外用皮质类固醇制剂可应用于最小 3 月龄的特应性皮炎患儿。

外用弱效激素以达到成功治疗可减少药物的副作用。外用皮质类固醇的副作用包括皮肤萎缩、色素沉着、皮肤萎缩纹及毛细血管扩张。长期应用皮质类固醇可使患者对药物耐受。最有效避免药物耐受的方法是持续用药3-4天后停药一段时间，或换用另一种外用激素。[50]

曾有局部外用皮质类固醇引起全身副作用的报道。全身副作用较少，但包括下丘脑—垂体—肾上腺轴受抑制，影响线性生长发育，库欣综合征及骨代谢减少。[3][50][51]这些不良事件常发生在大量应用皮质类固醇的患者。由于儿童体表面积与体重的比值增加，这些患者发生全身效应的风险更高，因此任何时候都应尽量减少激素使用量。浓度为0.1%的丁酸氢化可的松洗剂作为一种新的外用药物被认为对于3个月以上患者是安全而有效的。[52]

药物名称中的百分比与药物强度无关，所以了解每一个皮质类固醇的强度很重要。证据 C外用皮质类固醇根据其作用强度分级。

  • 弱效：氢化可的松，地奈德。[53]证据 C

  • 中效：氟替卡松，曲安西龙，氟轻松。证据 C

  • 强效激素：莫米松，倍他米松，去羟米松。证据 C证据 C

  • 超强效激素：氯倍他索，乌倍他索，双氟拉松。

外用钙调磷酸酶抑制剂

外用钙调磷酸酶抑制剂（吡美莫司证据 A证据 A和他克莫司证据 A证据 B证据 C）是抗炎症药物，可单独或与皮质类固醇联合用来治疗特应性皮炎。证据 C有治疗经验的医生才能使用这些药物。1%吡美莫司[54][55][56][57][58][59][60][61]和0.03%他克莫司[62][63][64]可用于2岁以上患者，0.1%他克莫司[65][66][67]可用于16岁以上患者。[68][69][70][71][72]

在一项荟萃分析中显示，钙调磷酸酶抑制剂是缓解特应性皮炎患者瘙痒最有效的外用药。[73]一项系统性综述观察了采用他克莫司局部给药来治疗特应性皮炎的 20 项试验，结果表明，他克莫司 (0.1%) 比吡美莫司、他克莫司 (0.03%) 和低效皮质类固醇更有效。此外，研究发现，他克莫司 (0.03%) 的效果优于温和的皮质类固醇和吡美莫司。[74] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

应用钙调磷酸酶抑制剂的副作用最常见的是使用部位出现红斑、瘙痒、皮肤刺激或皮肤烧灼感。[50] 但是研究显示这些不良反应的发生与空白对照并没有显著差别。

由于担忧使用局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂的患者理论上有患恶性肿瘤的风险，因而 FDA 建议，应用此类药物的长期安全性尚未确定，而且建议限制在受累部位使用并尽可能避免长期使用。[50]由于缺乏这些药物与恶性肿瘤发生之间关系的证据支持，美国皮肤病学会并不支持这些药物的黑框警告。一项为期 5 年的随机试验调查了吡美莫司对年龄介于 3-12 个月之间的婴儿的安全性和有效性，其结论是，吡美莫司是安全的，不会对免疫系统造成任何影响。[75]

虽然已认识到患者外用钙调磷酸酶抑制剂可增加皮肤感染的发生率，但对于2组患者的对照试验研究表明两组之间的差异没有统计学意义。但是考虑到这一趋势，建议感染皮肤上不应用这些药物。[51]

复发性皮疹

当患者规律用药但皮疹仍持续，要考虑皮肤感染及定植金黄色葡萄球菌。[76][77]稀释次氯酸钠沐浴和采用抗生素局部给药进行鼻腔治疗通常对患者有帮助。[78][79]

对于外用皮质类固醇和钙调磷酸酶抑制剂治疗抵抗的患者可用煤焦油和UV照射治疗

对于皮质类固醇和外用钙调磷酸酶酶抑制剂治疗无效的患者可外用煤焦油和UV治疗。

历史上，外用煤焦油可成功治疗特应性皮炎，但很少有研究评估其疗效。此外，虽然对煤焦油治疗特应性皮炎的安全性没有很好地研究，但是很少有其副作用及药物过敏的报道。[50][48]

紫外线照射疗法用于治疗特应性皮炎已经有几十年的历史了，主要用于对标准疗法无效或无法耐受其他治疗的患者。除了治疗特应性皮炎常见的方法外，仍然只有很少的随机研究来评估光疗的有效性或最佳波长及照射剂量。有限的研究表明UVA1在急性期的治疗效果优于UVAB和中效外用皮质类固醇。最高疗效出现在治疗后的几周内，但只能持续2-3月。虽然中等剂量与高剂量(50J/cm^2-130J/cm^2)的治疗效果相似，但中等剂量的疗效要优于低剂量10J/cm^2)。基于以上原因，中等剂量UVA1是治疗急性特应性皮炎的常用方法。[80]

窄波UVB治疗证实对慢性特应性皮炎更有效，但是缺少使用剂量的证据。[80]

补骨脂素加UVA治疗也可应用在特应性皮炎的治疗中，但大多数研究表明其适用在成人患者中。[81]

系统免疫抑制剂治疗其他治疗无效的患者

系统免疫抑制剂需在皮肤科医生的指导下使用。[82]

口服环孢素

  • 已证实对儿童和成人均有长期疗效。[83][84]

  • 通过抑制钙调磷酸酶发挥作用，而钙调磷酸酶是T细胞活化和增殖必须的一种磷酸酶。

  • 由于环孢素的高分子量，外用无效。系统用药的副作用包括高血压及肾功能不全。[10][28][50]

  • 短期应用环孢素（2周）可控制特别是治疗抵抗的患者，并且可作为维持治疗的方案。

口服/皮下注射甲氨蝶呤

  • 它是一种叶酸拮抗剂，用来治疗银屑病，类风湿性关节炎和蕈样肉芽肿。[50]

  • 虽然缺乏随机对照研究，但几个小的实验表明中度到重度的特应性皮炎患者使用甲氨蝶呤后得到症状得到了改善。

  • 虽然甲氨蝶呤的适应证不包括特应性皮炎，但其抗炎效应使其成为治疗特应性皮炎的二线用药。副作用包括恶心，肝酶升高和偶发的全血细胞减少或肝、肺毒性。[85][86]

瘙痒的辅助治疗

虽然抗组胺药物在特应性皮炎瘙痒治疗中的作用并未明确，但可应用其中枢镇静作用来改善患者严重的睡眠障碍。[3][48]此外，抗组胺药物还可用在合并荨麻疹或过敏性鼻炎的患者。

对于一小部分患者这种护理即可控制症状。[87]

第二代抗组胺药物（如非索非那定）已证实可减少成人特应性皮炎患者的瘙痒。在这些实验中，类胰蛋白酶低水平与瘙痒相关。[88]

多塞平是一种三环类抗抑郁药物，虽然仅有限的证据支持短期应用可缓解瘙痒，但其镇静作用也被用来缓解患者睡眠不安。[48]

已发现，特应性皮炎患者似乎更容易受到视觉刺激而引起瘙痒，特别是看到其他人在搔抓。[89]这一研究显示特应性皮炎患者在观看瘙痒视频时瘙痒症状和搔抓现象更严重，即使是模拟瘙痒的刺激。然而人类暴露在视觉刺激中更容易搔抓已被证实，而特应性皮炎患者的这一现象可能被放大。

抗生素治疗

抗生素仅在证实存在皮肤感染时使用。[90]

写下行动计划

特应性皮炎患儿的父母或监护人可写下一系列说明，包括皮肤护理，沐浴方式及其他的对策以便帮助他们有效的管理孩子的皮肤疾病。那些父母可能因为孩子经历着慢性瘙痒和不适而失眠，并且想要让他们记住门诊就诊时所有被告知的内容是具有挑战性的。书面的治疗计划无法取代门诊时的患者教育。[91]许多父母非常感激拥有可以在回家后帮助执行医生提供的护理和指导的说明书。[92][93]

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