BMJ Best Practice

诊断步骤

任何有动物接触史且出现不明原因的脑炎或骨髓炎的患者均要怀疑是否为狂犬病。在工业化国家，因狂犬病所致脑炎者较少；因此，应该同时考虑、鉴别更多常见病因。狂犬病进展迅速，症状可在几天之内出现。如果病情进展不迅速，则狂犬病感染的可能性不大。[11][32][33]

狂犬病在许多国家/地区都是法定传染病。应将狂犬病病例立即报告至当地的卫生当局。

病史

弄清患者是否有明确或可疑已知感染动物接触史非常重要。已知传播媒介包括狗、蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸、豺狼和猫鼬。在美国，大多数患者通过接触蝙蝠感染狂犬病。[15] 可能有蝙蝠咬伤或接触史。有些患者可能报告称发现家中蝙蝠。然而，在许多情况下，很多患者并没有蝙蝠或其他宿主接触史。因此，没有动物接触史并不能排除狂犬病。

在大多数狂犬病流行的发展中国家，犬类是主要的宿主。红狐是西欧国家的主要宿主。其他国家的宿主包括土狼、红狐、北极狐和灰狐、豺、猫鼬、浣熊、臭鼬和狼。关于狂犬病流行国家宿主的详细信息可从世界卫生组织加以了解。WHO: rabies epidemiology and burden of disease 在英国，英格兰公共卫生中心也发布了信息。NaTHNaC/Travel Health Pro: rabies factsheet

因为儿童的身高、发育水平、在街上容易接触狗，所以他们的感染风险最高。因为职业或行为爱好因素而处于较高暴露风险的包括兽医工作者、动物救援者、野外工作者、在狂犬病实验室工作者、洞穴探索者、徒步旅行者，以及在狂犬病流行国家的非政府组织人员。[29]

临床上狂犬病有两种类型：脑炎型狂犬病（躁狂型）和麻痹型狂犬病。均以非特异性的前驱症状起病，如发热、畏寒、倦怠、咽痛、呕吐、头痛、感觉异常。动物咬伤处疼痛或感觉异常在两种类型中均可见。瘙痒是另一常见表现。

在脑炎型狂犬病患者中，前驱症状后常出现精神状态失常、亢奋、多动、震颤、流涎增多、瞳孔散大、吞咽困难、恐水及恐水性痉挛、恐风。患者通常阵发性保持警觉性和认知性。恐水性痉挛可能进一步引起癫痫发作。脑炎症状后会出现麻痹。由于麻痹可能累及膀胱或肠道括约肌，故可致大小便失禁。随即迅速发生昏迷和死亡。

对于麻痹型狂犬病，早期没有精神状态改变症状。患者乏力逐渐加重，并快速进展至弛缓性瘫痪、昏迷和死亡。

目前有迹象提示有较轻型的狂犬病。[2][3][4]

体格检查

发热是狂犬病重要症状，患者至少有间歇性发热，否则不能诊断为狂犬病。恐水症和恐风是最特征性的临床表现。可出现严重的喉头或膈肌痉挛和窒息感。

在狂犬病流行国家，用一杯水诱发恐水症和在面部扇动空气（或放置鼻插管）诱发恐风是常见体检方法。患者可有自主神经紊乱表现，包括高血压、多涎、心动过速、阴茎异常勃起、高热。麻痹的表现出现在疾病晚期。麻木和乏力通常出现在被咬伤的同侧。细致的神经系统体检可排除转换障碍相关的麻痹。[33][34]

关于诊断狂犬病的检查

诊断依赖于对病毒抗原、病毒抗体、病毒 RNA 的检测、或对病毒的分离。[35] 确诊通常需要同时化验唾液、CSF 和血清，并进行皮肤活体组织检查。在临床初期，更容易检出病毒。

  • 使用PCR检测唾液中的狂犬病病毒RNA。由于PCR非常敏感，故多次检测后，大多数狂犬病患者皆呈阳性结果。如果其他检测结果不明，可进行病毒培养来分离病毒。仅有唾液检测的阴性结果，不能排除狂犬病的可能。阳性结果表明患者具有传染性，且患者需要隔离。卫生人员需要采取预防措施。

  • 从后颈发际线的区域取5-6mm皮肤组织。可通过直接荧光抗体检测出狂犬病病毒抗原或PCR检测出狂犬病病毒RNA 。 PCR检测非常敏感。

  • 脑脊液用于显微镜下观察细胞或检测生化指标以及狂犬病抗体。 60%的患者在第一周和85%的患者在第二周可见淋巴细胞增多。脑脊液蛋白水平可轻度升高（＞0.5 g / dL（50 mg / dL））、糖浓度降低或正常。脑脊液喹啉酸早期升高，并逐渐出现乳酸水平增加。可以通过检测CSF的中和抗体诊断狂犬病。

  • 可检测血清和 CSF 是否存在中和抗体，但就诊时很少具有诊断性。在疾病早期，可检测不到抗体，但在住院14天前的检测可发现抗体水平增加。仅在没有接受免疫接种的患者中，血清结果阳性可提示患者感染；而 CSF 中的阳性结果则始终具诊断性。

仅根据一份样品的阴性结果不能排除狂犬病。未接种疫苗的患者唾液、皮肤活检、脑脊液和血清结果必须均为阴性。如果结果是阴性，但临床高度可疑者，则需反复检测。[32][33][36]

排除其他病因的检查

CSF 检测还应用于排除脑炎其他可治疗的病因。CSF 通常用于检测单纯疱疹病毒（使用PCR）、肠病毒（使用 PCR）和西尼罗河病毒（检测抗体）。还应考虑针对虫媒病毒、巴尔通氏体和立克次体感染进行血清学检测。需进行脑脊液 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 谷氨酸受体抗体检测以排除这类常见的与狂犬病类似的疾病。[37]

可进行头部核磁共振排除导致神经症状的其他原因，狂犬病患者第一周中的结果通常正常。[36]

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