BMJ Best Practice

治疗步骤

最常遇到的临床状况是疑似狂犬病暴露的无症状患者。暴露后预防 (PEP) 的类型取决于暴露类型和患者的免疫状态。如果疑似有狂犬病，应立即开始 PEP；不需要实验室诊断。出现狂犬病症状很罕见，并且常常是致命的。多采用姑息治疗或支持治疗。在某些例外情况下可能需要考虑非常积极的治疗；然而，这些治疗很少在不导致严重后遗症的情况下改善存活情况。[35] 尚无有效的抗病毒药物。

狂犬病暴露的管理

PEP 包括在清洁和消毒伤口后，接种有效的狂犬病疫苗和给予狂犬病免疫球蛋白（如果有必要）。对有明确或疑似暴露史的无症状患者，无论距离病毒暴露多久，暴露后预防非常有效。然而，不应对有症状的患者进行暴露后预防。[29][40]

在美国，免疫接种咨询委员会（ACIP）将暴露风险定义为咬伤或非咬伤。[40]

世界卫生组织 (WHO) 将狂犬病暴露分为 3 类：[30]

  • I 类：接触或喂养动物、完好皮肤被舔（若病史可靠，则无感染风险）。

  • II 类：裸露的皮肤被轻咬，或轻微抓伤或擦伤但无出血（感染低风险）。

  • III 类：单处或多处穿透皮肤的咬伤或抓伤、破损皮肤被舔、黏膜被动物的唾液污染，或者暴露于蝙蝠咬伤（感染高危）。

暴露后预防方案取决于患者是否曾接种过狂犬病疫苗。暴露前预防狂犬病疫苗接种主要针对可能感染狂犬病的高危人群。这些包括兽医和他们的员工、动物处理者、狂犬病实验室工作者、野外工作者、洞穴探索者、徒步旅行者和在狂犬病流行国家的非政府组织人员。其他适合接受暴露前疫苗接种的人包括国际旅行者（例如，如果他们可能接触狂犬病流行地区的动物，并且接受医学治疗的途径有限）以及在狂犬病传染地区生活或旅行的儿童。[30][29]

若未接受免疫接种的患者有咬伤或存在由 ACIP 标准定义的非咬伤性暴露、或由 WHO 标准定义的 II、III 类暴露，则必须开展暴露后预防，主要包括以下步骤：[30][29][40]

  • 应立即使用肥皂和水（或仅使用水）彻底清洗和冲洗开放伤口 15 分钟，并使用清洁剂、碘酒或乙醇进行消毒。

  • 对于咬伤或非咬伤性暴露（ACIP 标准）或 III 类暴露（WHO 标准），一期缝合之前在伤口处注射人类狂犬病免疫球蛋白 (hRIG)（仅在注射后有需要时才对伤口进行较松的缝合）。应在开始 PEP 后尽快注射，且不能超过注射第一剂疫苗后 7 天。如果解剖结构允许，应将全部剂量注入伤口和伤口周围。如果解剖结构不允许，应将剩余的 hRIG 通过肌肉注射，但现在的 WHO 指南不再推荐这种做法。肌注 hRIG 位点必须远离伤口和疫苗注射位点。所给药量不应超过总剂量；如果计算的剂量不足以浸润所有伤口，可以使用无菌生理盐水稀释 hRIG，以实现充分浸润。一些发展中国家可能不具备人狂犬病免疫球蛋白，这时可用马狂犬病免疫球蛋白 (eRIG) 代替，二者在预防狂犬病方面的临床结局相似。eRIG 较 hRIG 更便宜，且现在可不经皮试注射。在 RIG 资源有限的地区，应优先给存在高危暴露的患者使用（例如，有多处咬伤或较深的伤口）。

  • 对于存在咬伤或非咬伤性暴露（ACIP 标准）或 II、III 类暴露（WHO 标准）的患者，需接种狂犬病疫苗：

    • ACIP建议肌肉注射疫苗，且必须在正确的部位注射。在成人为三角肌。在儿童为大腿前外侧。禁止臀部注射。病毒暴露后尽快予以第一剂注射。其他数剂则分别在首剂给药后的第 3、7 和 14 天注射（推荐免疫功能受损的患者在第 28 天再注射一剂）。

    • WHO 推荐两种方案：皮内注射（3 剂）或肌内注射（4 剂或 2-1-1 方式）。优选皮内注射方案，因其价格低、注射剂量少、且省时。

如果接种过狂犬病疫苗的患者有咬伤或非咬伤性暴露（ACIP 标准）或有 II、 III 类暴露（WHO 标准），需进行暴露后预防，但方案需调整。不推荐使用狂犬病免疫球蛋白。处理包括清洗伤口和给予 2 剂皮内或肌内注射，其中第一剂免疫治疗应立即给予，并于 3 天后注射第二剂。WHO 还推荐一个 1 剂（在 4 个部位注射）的皮内注射方案。如果在 PEP 后 3 个月内再次暴露于危险因素，无需进一步的 PEP。[30][29][40]

英国公共卫生部 (Public Health England) 推荐使用综合性国家/动物风险和暴露种类以明确全面的狂犬病风险（标记为绿色、橙色或者红色）。特定的 PEP 治疗方案基于全面的狂犬病风险和患者免疫接种情况。[41]

Public Health England: summary of rabies risk assessment and post-exposure treatment

如果使用的是纯化狂犬病免疫球蛋白和疫苗，则没有 PEP 的任何禁忌证。推荐将 PEP 用于儿童和孕妇。

其他治疗方法可能包括抗生素和破伤风预防治疗，具体取决于临床表现。

有症状的狂犬病的处理

该患者应被隔离，并采取传染病患者的标准预防措施。活动性疾病禁忌接种狂犬病疫苗或免疫球蛋白，因为它不仅无益，还可能有害。偶有报道狂犬病幸存者，但目前仍无公认有效的治疗方案。许多专家建议姑息治疗。鉴于狂犬病痉挛发作（恐水和恐风）可被诱发，可参照破伤风的标准疗法，如隔离、房间调暗、限制人员进入等。唯一的狂犬病姑息治疗研究推荐氟哌啶醇。[42][43] 其他可用于缓解症状的药物包括阿片类止痛药、抗惊厥药物（用于癫痫发作）、神经肌肉阻滞剂。[44]

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