BMJ Best Practice

诊断步骤

对于表现出轻微临床症状的免疫力正常的人群，组织胞浆菌病的诊断可根据流行地区旅游史和流感样症状诊断。

对于免疫力缺陷或表现出持续呼吸道症状的患者，须完整采集病史，体格检查，并根据临床，影像学，实验室检查评估是否存在疾病播散。

病史

应获得完整的职业史和社交史。组织胞浆菌病流行于美国的俄亥俄州，密西西比，密苏里河流域，和中南美洲地区。[3][4]可能感染肺组织胞浆菌病的活动包括：洞穴探险，接触鸡舍，挖据拆迁活动或伐木。询问相关病史有助于明确真菌孢子暴露量的评估。

患者可能有相关用药史或其它共存疾病导致的免疫缺陷。

患者可能患有基础肺部疾病（如肺气肿）。慢性肺病是发生慢性肺组织胞浆菌病的危险因素。[20][21]

因为其高发病率和高死亡率，在免疫缺陷（如HIV感染/艾滋病，使用TNF-alpha 拮抗剂或激素等免疫抑制剂），中性粒细胞减少症，<2岁，慢性肺病，接受干细胞或器官移植的患者中，在疾病早期应考虑到播散性真菌感染的可能。[14][15][16]

体格检查

无症状肺组织胞浆菌病

  • 临床常无症状，组织活检或尸检常意外发现肺部局限肉芽肿病灶。

急性肺组织胞浆菌病（症状＜4周）

  • 患者可有流感样症状（如发热，头痛，乏力，腹痛，体重减轻，干咳，胸痛，关节疼痛等不适）。[1]

  • 查体常无明显异常。胸部听诊可正常，部分患者可听见散在罗音或支气管呼吸音。

急性肺组织胞浆菌病（症状＞4周）

  • 临床症状＞4周提示病情播散，需要有效治疗。

  • 如患者有严重呼吸道症状，肺部查体可闻及由肺部空洞导致的呼吸音遥远。

慢性肺组织胞浆菌病

  • 常发生于有肺部基础疾病的患者（如肺气肿）。

  • 一侧或双侧肺部的炎症浸润可导致空洞。

  • 最常见临床表现有：排痰性咳嗽，体重减轻，发热，萎靡和咳血。

  • 慢性肺病表现类似肺结核，可逐渐恶化。

播散型组织胞浆菌病

  • 主要发生在免疫功能受损患者中，尤其是 HIV 感染患者中。[1]

  • 原发性免疫缺陷或由于使用TNF-alpha拮抗剂或免疫抑制剂等治疗引起的继发性免疫缺陷可以增加进行性，播散型组织胞浆菌病的风险，严重者可威胁生命。[11][13]

  • 最常见的临床表现为发热；其它常见症状包括头痛，纳差，体重减轻，萎靡。

  • 肺外表现因人而异，包括皮疹，肝脾肿大，肝酶升高，全血细胞减少，胃肠道反应，类败血症表现。[2]

  • 中枢播散可表现为颅内病灶或脑膜炎。

  • 在HIV感染者或艾滋病患者中，肺组织胞浆菌病常播散至全身，而肺部感染症状也较其它患者更为严重。

检查

胸片

  • 所有患者应进行胸片检查。在轻症患者中，胸片可以评估肺部病情的程度，并能区别流感和社区获得性肺炎。

  • 胸片中可见钙化肉芽肿，这些肉芽肿提示既往真菌感染或愈合的病灶。

  • 胸片中可见到单侧或双侧间质性或网状性炎症浸润，结节，纵膈或胸门淋巴结肿大，空洞，胸腔积液等表现。

  • HIV感染者或免疫缺陷人群感染肺组织胞浆菌病时，可表现为双肺弥漫性网结节性的炎症浸润，与肺孢子菌肺炎的表现十分类似。[2]胸片上看到双侧弥漫性间质性肺炎应警惕播散型组织胞浆菌病的可能。组织胞浆菌病患者的胸片，可见双侧弥漫性网状性浸润。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 组织胞浆菌病患者的胸片，可见双侧弥漫性网状性浸润。资料来源于 David L. Goldman 医生的个人收集 [Citation ends].

CT检查

  • 在免疫缺陷人群中，当真菌感染可能较大而胸片无明显异常时，应行CT检查以进一步评估病情。肺部CT示典型的急性组织胞浆菌感染的“暴风雪样”改变。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肺部CT示典型的急性组织胞浆菌感染的“暴风雪样”改变。美国疾病预防控制中心公共健康图片库 [Citation ends].

  • 肺部CT可协助诊断播散程度。

当与临床表现和影像学检查结果相符时，实验室检查可作为诊断的基础。应认识到每一项实验室检查均有它的局限性。可从痰液，血液，尿液，支气管肺泡灌洗液或脑脊液中提取标本。通常，痰液，血液，尿液被用来进行检测，但如果病情较重而初步的诊断模棱两可，可提取支气管肺泡灌洗液或脑脊液进行进一步检测分析。

培养

  • 在慢性肺组织胞浆菌病中或播散型组织胞浆菌病患者中，这一实验室检查最有意义。急性弥漫性肺炎和播散性组织胞浆菌病的患者菌量负荷高，因此，痰培养的阳性率可达到60-80%。[22][23]相反，急性局限性肺部感染的患者的真菌负荷量较低，因此，痰培养的敏感性只有15%。

  • 组织胞浆菌生长较慢，需4-6周时间。样本可来自于痰液或支气管肺泡灌洗液。在两个不同的琼脂上斜面培养荚膜组织胞浆菌。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在两个不同的琼脂上斜面培养荚膜组织胞浆菌。Lenore Haley 医生，美国疾病预防控制中心公共健康图片库 [Citation ends].

  • 支气管肺泡灌洗液培养在艾滋病患者中的敏感性为89%。[24]

血清学（抗原检测）：酶联免疫法（enzyme immunoassay， EIA）

  • 该检测能够提供快速诊断，是基于荚膜组织胞浆菌半乳甘露聚糖的检测。它对重病患者很有帮助。样本可采用血清，尿液，支气管肺泡灌洗液，脑脊液。

  • 急性弥漫性肺炎和播散性组织胞浆菌病的患者菌量负荷高，因此，尿抗原检测的阳性率可达到75%。[22][23]相反，急性局限性肺部感染的患者的菌量负荷较低，尿液中抗原检测的阳性率为大约30%。[25]

  • 尿抗原检测的敏感性相似或优于血清抗原检测。[26]它对诊断免疫功能受损的患者或重病且可能无法产生抗体应答的患者特别有帮助。[25]

  • 它对支气管肺泡灌洗液有85%的敏感性和92%特异性。[27]

  • 血清抗原含量会在治疗开始的两个星期里减少，而在尿液中的抗原含量会持续数月保持在低浓度随后逐渐消失。[28]

  • 对于播散性组织胞浆菌病患者或艾滋病患者，支气管肺泡灌洗液中抗原检测的敏感性与血清学检测相当。[24]

血清学（抗体检测）：免疫扩散沉淀试验

  • 该检测在有症状的急性肺组织胞浆菌病的患者中的阳性率为90%，在慢性肺组织胞浆菌病的患者中的阳性率接近100%。该项检测敏感性较高，但由于交叉反应存在一些限制。

  • 另外，抗体可在急性感染后4-8周内被检测到，并持续存在12-18个月。这可以解释为什么初期血清学检测可以为阴性，而在一个月后转阳。

  • 流行地区的背景血清学阳性率较低，因此，免疫扩散试验在流行地区也有较高的敏感性。[29]

  • 血清学抗体检测的报告可表现为：M或H条带可见。[22]H和M抗原是真菌释放的糖蛋白。M条带在急性肺组织胞浆菌病的76%的患者中可见，而H条带仅为20%。但H条带常提示严重的急性肺部感染，播散性感染和空洞型疾病。[22]

  • 在艾滋病患者中，血清学检测敏感性降至70%。[2]

血清学（抗体检测）:补体结合试验

  • 这项检测比免疫扩散试验的敏感性更高（95% vs. 90%),并且速度更快。 然而，该检测的特异性由于其它真菌感染（球孢子菌，芽生菌）的交叉反应而有所降低。[29]

  • 它使用荚膜组织胞浆菌酵母型和菌丝型抗原。

全血细胞计数

  • 该实验室检查可确诊或排出播散性疾病的可能。

  • 免疫缺陷的肺组织胞浆菌病患者可以仅表现为轻度贫血。

  • 进行性播散型组织胞浆菌病可以出现贫血，全血细胞减少症，中性粒细胞减少症，血小板减少症，这是因为播散性感染涉及了网状内皮系统。

肝功能检查

  • 对于使用唑类抗真菌药物（具有肝脏毒性）的患者，该检测可作为基线评估。

  • 肝酶升高提示疾病存在播散

活检

  • 当患者被评估为真菌感染可能高，而血清学检测阴性或可疑阳性时，组织活检发现组织病理学的证据可以协助诊断。六胺银染色显示荚膜组织胞浆菌肺组织中的真菌[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 六胺银染色显示荚膜组织胞浆菌肺组织中的真菌Edwin P. Ewing, Jr 医生，美国疾病预防控制中心公共健康图片库 [Citation ends].肺组织胞浆菌的组织病理学改变。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 肺组织胞浆菌的组织病理学改变。Martin Hicklin 医生，美国疾病预防控制中心公共健康图片库 [Citation ends].

典型试验室表现

急性肺组织胞浆菌病（症状＜4周）

  • 真菌负荷量低。EIA检测可在30%的人群的尿液中检测到抗原。而痰培养的敏感性约为15%。血清学检测在大部分病例中阳性。

急性肺组织胞浆菌病（症状＞4周 )

  • 菌量高，血清血抗原检测和培养阳性率高。血清学抗体检测在初期可为阴性，一个月后发生转阳。

慢性肺组织胞浆菌病

  • 大部分病例中血清学检测阳性，补体结合试验的滴度较高。

播散性感染

  • 痰真菌培养有60% - 85%的情况下为阳性。血清学检测在大部分病例中阳性。

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