BMJ Best Practice

诊断步骤

有些 TLS 患者在早期可能无症状，一旦症状出现就会危及生命。目标是识别高风险患者，并在出现临床综合征之前对其进行适当的干预。虽然详细的病史和体格检查非常重要，但 TLS 的明确诊断基于血液生化。

病史

TLS 最常出现于增殖率高的血液恶性肿瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤 (NHL)、急性淋巴细胞白血病 (ALL) 和急性髓系白血病。TLS 在其他血液恶性肿瘤中少见，例如慢性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤。[8][9] 一般来说，TLS 可能是患血液恶性肿瘤儿童和青年中最常见的肿瘤学急症。[30]其很少与实体瘤相关，但迄今为止已在多数原发性癌症中予以描述，包括乳腺癌、小细胞肺癌和睾丸癌。[10][11]

根据恶性肿瘤类型，可将患者 TLS 发生风险分为低风险、中等风险或高风险。[1][2][16][22][23]

  • 低危组：惰性非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 或低增殖性恶性肿瘤患者的风险较低。[16]

  • 中等风险：包括弥漫大 B 细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（白细胞 [WBC] 计数为 50-100 x 10^9/L [50,000-100,000/μL]）、急性髓系白血病（AML；WBC 计数为 10-50 x 10^9/L [10,000-50,000/μL]）、慢性淋巴细胞白血病（CLL；WBC 计数为 10-100 x 10^9/L [10,000-100,000/μL] 或用氟达拉滨治疗）、慢性髓细胞白血病 (CML)、多发性骨髓瘤或对治疗敏感的实体瘤患者。[16]

  • 高风险：包括 Burkitt 淋巴瘤、淋巴母细胞白血病、B-细胞 ALL、WBC 计数 ≥ 100 x 10^9/L (100,000/μL) 的 ALL 以及 WBC 计数 ≥ 50 x 10^9/L (50,000/μL) 的 AML 的患者。[16]

其他增加 TLS 发生风险的因素包括有以下情况者：

  • 诊断时伴大包块

  • 对化疗高度敏感

  • 潜在肾脏损害/肾功能异常或血容量不足

  • 老年患者

  • 服用有肾脏毒性药物的患者。

通常情况下，TLS 发生于开始强化全身化疗后的 7 天内。其与靶向药物（硼替佐米/舒尼替尼）、夫拉平度、皮质类固醇、免疫疗法、放疗和鞘内化疗的应用相关。[18][19][20][21] 系统治疗前，自发性 TLS 少见。治疗开始前，初诊患者应进行生化检查。高 WBC 计数、高乳酸脱氢酶、之前存在的肾功能损害以及升高的尿酸水平都是危险因素。

提示临床综合症的症状包括恶心、呕吐、厌食、腹泻、肌无力、肌肉痉挛、困倦、感觉异常或喉痉挛。

体格检查

与该综合征或并发症相关的体征可能包括高血压或低血压；少尿、无尿或血尿；以及心律失常的体征（例如晕厥、胸痛或呼吸困难）。重度低钙血症时，可能会发生抽搐、低钙击面征、低钙束臂征或癫痫发作。轻度低钙血症通常无症状。

临床检查极有可能发现潜在恶性肿瘤（例如可触及的淋巴结肿大或淋巴组织增殖性疾病病例中的脾肿大）引起的体征。

检查

实验室 TLS 被定义为以下 2 项或以上异常，发生于化疗 3 天前或 7 天后：

  • 尿酸＞476 μmol/L (8 mg/dL) 或增加 25%

  • 血清钾＞6.0 mmol/L (6 mg/L) 或增加 25％

  • 儿童磷酸盐＞2.1 mmol/L (6.5 mg/dL)，成人磷酸盐＞1.45 mmol/L (4.5 mg/dL)，或增加 25%

  • 血清钙＜1.75 mmol/L (7 mg/dL) 或自基线下降 25%。

生化检测还可能提示肾脏损害、尿素氮和肌酐水平升高。实验室 TLS 在肌酐水平≥1.5 倍正常上限或有并发症（例如心律失常或癫痫发作）时与临床 TLS 相关。[1]如果存在 TLS 依据，血液生化（尿酸、钾、磷酸盐、钙、尿素氮、肌酐和乳酸脱氢酶）应每日至少重复检测两次。

在开始全身治疗前及通常合并高尿酸血症时应检查尿 pH 值，酸性 pH 水平更容易发生尿酸性肾病。

高钾血症和低钙血症时，由于可能发生危及生命的心律失常，需要进行心电图 (ECG) 检测联合/不联合持续心脏监测。应用任何心律失常药物治疗期间或血清钾显著升高 (＞7 mmol/L) 时，建议进行持续心脏监护。

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