BMJ Best Practice

一级预防

预防是最重要的干预措施，依赖于早期识别处于发生 TLS 风险的患者并给予适当的措施。[1]在临床实践中，根据恶性肿瘤类型，可将患者 TLS 的发生风险分为低风险、中等风险或高风险。[2][16][22][23]

低风险

  • 惰性非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 或低增殖性恶性肿瘤患者的风险较低。[16]可通过定期监测血液生化（包括尿酸、磷酸盐、钾、钙、尿素氮、肌酐和乳酸脱氢酶）和定期评估液体平衡及生命特征对这些患者进行观察。

中等风险

  • 包括弥漫大 B 细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（ALL；白细胞 [WBC] 计数为 50,000-100,000/μL）、急性髓系白血病（AML；WBC 计数为 10,000-50,000/μL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL；WBC 计数为 10,000-100,000/μL 或用氟达拉滨治疗）、慢性粒细胞白血病 (CML)、多发性骨髓瘤以及对治疗敏感的实体瘤患者。[16]

  • 开始全身细胞毒性治疗前 2 天，中等风险患者应静脉滴注等渗氯化钠溶液，维持 100 mL/小时（体重＜10 kg 的儿童为 3 mL/kg/小时）的尿排出量。静脉补液可提高血管内容量，并增加肾血流量。[1][16] 高肾小球滤过率通过提高尿酸和磷酸盐的清除以减少血流中的尿酸、磷酸盐及钾。

  • 如果充分补足血容量后尿排出量欠佳，则可以使用袢利尿剂。[1]但袢利尿剂可能引起肾小管中的尿酸和磷酸钙沉淀，因此应避免用于有肾脏梗阻或血容量不足的患者。[24]

  • 不常规推荐碱化尿液，尽管有些中心仍支持该方法。[16]若需要，可给予碳酸氢钠以升高尿 pH 值。缺乏证据支持其在预防尿酸性肾病时比单纯补足血容量更优，且存在高磷酸血症时，可能引起钙晶状沉淀。

  • 给予磷酸盐结合剂（例如铝抗酸剂），以减少磷酸盐的肠道吸收。[1][16]

  • 别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂，可防止嘌呤降解为尿酸。虽然其可以防止生成尿酸，但无法破坏已生成的尿酸。[1][16]经证明，其可以降低尿酸晶状沉淀相关的尿酸性肾病的发病率。[25][26]与嘌呤类化疗药（例如巯嘌呤或硫唑嘌呤）合用时，需减少这些药的剂量。禁与卡培他滨联合。

  • 对于儿童患者，可考虑首先给予单一剂量的重组尿酸氧化酶（拉布立酶）。[5][27]其应该用于别嘌呤醇治疗高尿酸血症失败的成人患者。[16]

高风险

  • 包括高增殖性恶性肿瘤（例如 Burkitt 淋巴瘤、淋巴母细胞白血病、B-细胞 ALL、WBC 计数≥100 x 10^9/L (100,000/μL) 的 ALL 以及 WBC 计数≥50 x 10^9/L (50,000/μL) 的 AML）的患者。[16]

  • 预防性干预与中等风险患者的预防性干预相同，但应用拉布立酶代替别嘌呤醇。[16]其可将尿酸转化成尿囊素。尿液中尿囊素的溶解率比尿酸的溶解率高 5-10 倍，因此更易于通过肾脏排出。[28]经证明，拉布立酶在治疗 4 小时内可将尿酸浓度中位数从 577 μmol/L 降至 60 μmol/L。[29]由于价格较高，其通常被用于高风险或已被确诊为 TLS 患者的治疗。约 1% 的接受者出现了过敏反应。治疗前应确定血清肌酐、尿素氮、钠、钾、钙、磷酸盐、乳酸脱氢酶及尿酸水平，并在治疗开始后的前 3 天每日测定 1-2 次，随后每日一次。所有患者都应进行血压、心率和呼吸频率常规检查（至少每日一次）。

  • 应避免在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中应用肾脏毒性药物，例如非甾体抗炎药 (NSAID)、氨基糖苷类抗生素及静脉造影剂。如果可能，应避免应用可能升高尿酸、钾和磷酸盐水平的药物，例如噻嗪类或保钾利尿剂。

二级预防

有关第一次发生后 TLS 复发的数据有限，[37]但所有诊断为 TLS 的患者应在化疗期间继续服用别嘌呤醇进行预防。

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