BMJ Best Practice

治疗步骤

预防是最重要的干预措施，依赖于早期识别处于发生 TLS 风险的患者并给予适当的措施。[1]如果预防后仍然发生 TLS，则治疗应包括纠正实验室和临床异常，并避免可能危及生命的并发症（例如心律失常或癫痫发作）。

预防

在临床实践中，根据恶性肿瘤类型，可将患者 TLS 的发生风险分为低风险、中等风险或高风险。[2][16][22][23]

低风险

  • 惰性非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 或低增殖性恶性肿瘤患者的风险较低。[16]可通过定期监测血液生化（包括尿酸、磷酸盐、钾、钙、尿素氮、肌酐和乳酸脱氢酶）和定期评估液体平衡及生命特征对这些患者进行观察。

中等风险

  • 包括弥漫大 B 细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（ALL；白细胞 [WBC] 计数为 50-100 x 10^9/L [50,000-100,000/μL]）、急性髓系白血病（AML；WBC 计数为 10-50 x 10^9/L [10,000-50,000/μL]）、慢性淋巴细胞白血病（CLL；WBC 计数为 10-100 x 10^9/L [10,000-100,000/μL] 或用氟达拉滨治疗）、慢性髓细胞白血病 (CML)、多发性骨髓瘤以及对治疗敏感的实体瘤患者。[16]

  • 开始全身细胞毒性治疗前 2 天，中等风险患者应静脉滴注等渗氯化钠溶液，维持 100 mL/小时（体重＜10 kg 的儿童为 3 mL/kg/小时）的尿排出量。静脉补液可提高血管内容量，并增加肾血流量。[1][16] 高肾小球滤过率通过提高尿酸和磷酸盐的清除以减少血流中的尿酸、磷酸盐及钾。

  • 如果充分补足血容量后尿排出量欠佳，则可以使用袢利尿剂。[1]但袢利尿剂可能引起肾小管中的尿酸和磷酸钙沉淀，因此应避免用于有肾脏梗阻或血容量不足的患者。[24]

  • 不常规推荐碱化尿液，尽管有些中心仍支持该方法。[16]若需要，可给予碳酸氢钠以升高尿 pH 值。缺乏证据支持其在预防尿酸性肾病时比单纯补足血容量更优，且存在高磷酸血症时，可能引起钙晶状沉淀。

  • 给予磷酸盐结合剂（例如铝抗酸剂），以减少磷酸盐的肠道吸收。[1][16]

  • 别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的竞争性抑制剂，可防止嘌呤降解为尿酸。虽然其可以防止生成尿酸，但无法破坏已生成的尿酸。[1][16]经证明，其可以降低尿酸晶状沉淀相关的尿酸性肾病的发病率。[25][26]与嘌呤类化疗药（例如巯嘌呤或硫唑嘌呤）合用时，需减少这些药的剂量。禁与卡培他滨联合。

  • 对于儿童患者，可考虑首先给予单一剂量的重组尿酸氧化酶（拉布立酶）。[5][27]其应该用于别嘌呤醇治疗高尿酸血症失败的成人患者。[16]

高风险

  • 包括高增殖性恶性肿瘤（例如 Burkitt 淋巴瘤、淋巴母细胞白血病、B-细胞 ALL、WBC 计数≥100 x 10^9/L (100,000/μL) 的 ALL 以及 WBC 计数≥50 x 10^9/L (50,000/μL) 的 AML）的患者。[16]

  • 预防性干预与中等风险患者的预防性干预相同，但应用拉布立酶代替别嘌呤醇。[16]其可将尿酸转化成尿囊素。尿液中尿囊素的溶解率比尿酸的溶解率高 5-10 倍，因此更易于通过肾脏排出。[28]经证明，拉布立酶在治疗 4 小时内可将尿酸浓度中位数从 577 μmol/L 降至 60 μmol/L。[29]由于价格较高，其通常被用于高风险或已被确诊为 TLS 患者的治疗。约 1% 的接受者出现了过敏反应。治疗前应确定血清肌酐、尿素氮、钠、钾、钙、磷酸盐、乳酸脱氢酶及尿酸水平，并在治疗开始后的前 3 天每日测定 1-2 次，随后每日一次。所有患者都应进行血压、心率和呼吸频率常规检查（至少每日一次）。

  • 应避免在接受化疗的血液恶性肿瘤患者中应用肾脏毒性药物，例如非甾体抗炎药 (NSAID)、氨基糖苷类抗生素及静脉造影剂。如果可能，应避免应用可能升高尿酸、钾和磷酸盐水平的药物，例如噻嗪类或保钾利尿剂。

实验室 TLS

实验室 TLS 患者最初的防治遵循与高风险患者防治相同的原则。前 24 小时，生命特征、每小时尿排出量、尿 pH 值、血清肌酐、尿素氮、钠、钾、钙、磷酸盐、乳酸脱氢酶及尿酸的检查应每 6 小时进行一次，随后根据治疗反应每日进行 2-4 次。[1][16][23]尚无统一的明确指南。

优化肾功能

  • 高肾小球滤过率通过提高尿酸和磷酸盐的清除以减少血流中的尿酸、磷酸盐及钾。静脉补液可提高血管内容量，并增加肾血流量。[1][16] 如果充分补足血容量后尿排出量欠佳，则可以使用袢利尿剂。[1]袢利尿剂可能会引起肾小管中的尿酸和磷酸钙沉淀，因此应避免用于有肾脏梗阻或血容量不足的患者。[24]不常规推荐碱化尿液，尽管有些中心仍支持该方法。[16]若需要，可给予碳酸氢钠以升高尿 pH 值。缺乏证据支持其在预防尿酸性肾病时比单纯补足血容量更优，且存在高磷酸血症时，可能引起钙晶状沉淀。

减少血清磷酸盐

  • 给予磷酸盐结合剂（例如铝抗酸剂），以减少磷酸盐的肠道吸收。[1][16][23]发生肾功能衰竭时，治疗 TLS 时不应使用磷酸盐结合剂（例如铝盐）。

减少血清尿酸

  • 拉布立酶将尿酸转化成尿囊素。尿液中尿囊素的溶解率比尿酸的溶解率高 5-10 倍，因此更易于通过肾脏排出。[28]经证明，拉布立酶在治疗 4 小时内可将尿酸浓度中位数从 577 μmol/L 降至 60 μmol/L。[29]

高钾血症的管理

  • 高钾血症需要特异性治疗：[1][16]水平＜6 mmol/L，通过水化、袢利尿剂和聚苯乙烯磺酸钠治疗高钾血症。水平＞6 mmol/L，应缓慢静脉推注葡萄糖酸钙（以平衡高钾对心脏的影响），然后给予胰岛素/右旋糖输注，迫使钾离子回到细胞内。之后给予聚苯乙烯磺酸钠，以结合钾离子并促使其通过肠道排出。[12]

低钙血症的管理

  • 无症状低钙血症不需要治疗。早期治疗高磷酸血症有助于防止发生低钙血症。

透析

  • 如果生化异常对药物治疗耐药或存在持续的容量负荷过高、无法控制的高血压、重度酸中毒和/或尿毒症伴中枢神经系统中毒，则需要进行透析。

临床 TLS

如果出现临床 TLS，则需要立即治疗并发症。心律失常和癫痫发作可能迅速危及生命。应继续对潜在生化异常进行治疗。如果出现急性肾功能衰竭，则可能需要进行肾脏透析。

心律失常

  • 高钾血症最严重的临床表现（通常不是低钙血症的临床表现）。[34]心电图 (ECG) 变化具有特征性，任何心律失常确诊后，整个治疗期间都需要进行持续心脏监护。

  • 治疗取决于心律失常的类型。任何潜在高钾血症或低钙血症的纠正治疗都很重要。识别早期 ECG 变化，并及时纠正电解质异常的治疗很重要。

癫痫发作

  • 癫痫发作通常继发于低钙血症。从症状上来看，与任何其他病因所致癫痫发作一样，可用抗惊厥药治疗。癫痫发作时要通过静脉推注单个剂量的葡萄糖酸钙治疗潜在的低钙血症，必要时谨慎进行重复给药。

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