BMJ Best Practice

治疗步骤

患有脓胸和复杂性肺炎旁胸腔积液的所有患者都需要抗生素治疗和紧急的胸水引流。[1][2][10][28]治疗的主要目标是胸膜腔灭菌。

患者可能会有脓毒症表现，需要进行紧急的液体复苏和紧急静脉抗生素注射，甚至在确诊之前进行。

对于胸管引流后无改善的患者，应考虑手术，对于不适合手术的患者，则可尝试胸腔内注入纤溶剂或长期留置胸腔导管。患者应由呼吸内科医生或胸外科医生诊治。

成人

初始的抗生素治疗

  • 所有成人在都应根据当地的微生物学指南，针对可能的致病病原体，包括需氧和厌氧病原体，接受初始的经验性静脉抗生素注射。[1]

  • 青霉素、加 β-内酰胺酶的青霉素、头孢菌素和甲硝唑能有效穿透胸膜腔。氨基糖苷类对胸膜腔的穿透力差且在酸性环境中疗效降低，应避免使用。对青霉素过敏的患者可使用克林霉素，联合或不联合头孢菌素（例如：头孢呋辛）或环丙沙星进行治疗。[1]

  • 不建议抗生素胸腔内注射给药。[1]

  • 当细菌培养为阴性时，抗生素应覆盖常见的社区获得性细菌病原体和厌氧病原体。[1]

  • 应对所有患者使用治疗厌氧菌感染的抗生素，除非有培养显示存在肺炎球菌感染。[1]

  • 不建议使用大环内酯类抗生素，除非存在“非典型”病原体的客观证据或临床高度怀疑。[1]

  • 社区获得性脓胸应使用第二代头孢菌素（例如：头孢呋辛）或 β-内酰胺抗生素（例如：阿莫西林/克拉维酸盐）加上一种厌氧菌抗生素（例如：甲硝唑）进行治疗。有些国家/地区可能没有静脉注射阿莫西林/克拉维酸盐，则可使用诸如氨苄西林/舒巴坦等广谱抗生素替代。如果此方案不成功，则可采用如下替代性的二线药物：氯霉素、碳青霉烯类（例如：美罗培南）、第三代头孢菌素（例如：头孢曲松）或广谱抗假单胞菌青霉素（例如：哌拉西林/他唑巴坦）。

  • 医院获得性脓胸的经验性抗生素治疗需要更广谱的抗生素（包括 MRSA 和厌氧菌），[1]例如：抗假单胞菌青霉素（如：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸盐）、碳青霉烯类（如：美罗培南）、第三代头孢菌素（例如：头孢曲松）或环丙沙星。有高达 25% 的医院获得性脓胸病例伴有 MRSA 感染，因此所有患者（尤其是术后及外伤后）均应接受覆盖金黄色葡萄球菌的抗生素治疗。[29]

后续的抗生素治疗

  • 一旦获得胸水培养结果，便可根据生长的菌株药敏结果调整抗生素。[1]即使培养阴性，抗生素不应停用，因为 40% 的病例胸水培养为阴性。这些患者可能需要延长经验性抗生素治疗期。

  • 一旦发热和脓毒症已消失，则抗生素的给药途径可改为口服。虽然最佳的治疗持续时间仍未知，但抗生素治疗通常都需持续至少 3 周。炎症标志物（白细胞 (WBC) 计数和 CRP）可用于指导抗生素治疗的必需疗程。

  • 必要时可能需延长抗生素疗程并可在出院后施用。[1]

支持性疗法

  • 有指征的情况下，给予解热药和镇痛药。作者并未推荐使用特定的解热药和镇痛药。应根据当地规范使用药物。最重要的是良好的护理，保持适当的饮食摄入，必要时补充营养。[1]尽早活动也非常关键。

胸管引流

  • 对患有脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液的成人来说，必须立即实施胸腔引流置管。[1]

  • 胸腔引流管应由能够胜任的医务人员在影像（超声）引导下插入，以降低诸如器官损害、出血、皮下气肿、死亡等并发症的风险。[1][30]

  • 目前尚无关于引流使用胸管的最佳尺寸的共识。[1]胸腔引流管的最佳尺寸仍倍受争议，虽然小口径胸腔引流管 (10F-14F) 和大口径胸腔引流管 (20F-28F) 的效果可能相同。[31]对于小口径胸腔引流管以及当胸腔引流管堵塞时，建议用生理盐水定期冲洗。[1]

  • 应将胸腔引流管保持原位，直至积液消失且引流停止。

手术

  • 抗生素和胸腔闭式引流术（胸腔引流置管）治疗无效的患者应转诊至胸外科医生，考虑采取手术干预。[1]治疗无效是基于持续发热、胸水引流失败以及炎症标志物持续上升的情况做出的临床判断。约 30% 患者需要手术。[11]

  • 转诊进行外科手术的最佳时机尚不明确。指南建议在患者接受治疗 5 至 7 天后疗效不佳时，可转诊至外科。[1][10]一些权威机构主张所有患者立即接受手术。已发现在 2 期和 3 期脓胸患者中，手术清创或剥脱术在治疗成功率和减少住院时间方面的效果优于单用管状胸廓造口术。对于不适合手术干预并且无法接受单肺通气进行电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 的 2 期脓胸患者，应考虑进行胸膜腔内纤维蛋白溶解。一些研究证实，对于 3 期脓胸患者，VATS 和开放剥脱术一样有效。但是，有一些病例系列报告其转换为开放剥脱术的比例较高（大约 40%）。应通过开放手术实施 3 期脓胸剥脱术，特别是病程超过 5 周的有症状患者；在经验丰富的病房，VATS 可以是一个治疗选择，特别是在外科转诊初期。[27]

  • 一线手术方法是 VATS，因为它是一种侵入性较小的操作，但转换为开胸术的机率高达 30%。

  • 局部麻醉胸腔镜检查有助于治疗脓胸，因为它能分离分隔和黏连并有利于准确的胸管定位和引流，但并不常规使用，因为还需要进行大规模前瞻性随机试验来阐明其对脓胸的治疗作用。[32]

  • 患者评估时必须有胸外科医生参加，即使是麻醉评估。在病情较不稳定的患者中可考虑采取较为温和的外科干涉，诸如肋骨切除或放置大口径胸管，有些病例可使用硬膜外麻醉或局部麻醉代替全身麻醉，具体术式视医生的熟练度和机构的医疗条件而定。[1]

  • 对于积液引流无效、有持续性脓毒症且不能耐受全身麻醉的患者，应重新进行胸部影像学检查作再次评估，与胸外科医生讨论后，可考虑在影像引导下放置另一根小口径导管或大口径胸管或胸膜腔内给予纤溶药物。[1]

  • 如果不能施行 VATS，应考虑使用胸膜腔内纤溶药物，如果它不能有效解决脓胸，则应与胸外科医生讨论进一步手术选择。其中包括小切口开胸术、胸膜剥脱术（一项胸部大手术，涉及排出胸膜腔中的脓液和碎屑并去除脏层和壁层胸膜内的纤维组织）以及开胸引流。对于不适合手术的患者，应考虑使用胸腔内纤溶药物。

胸腔内纤溶药物

  • 胸膜感染患者没有常规使用胸腔内纤溶剂的适应症。[1]对于多包裹性、难以胸管引流且造成呼吸困难或呼吸衰竭的胸膜腔积液，如果胸外科医生确定不能立即手术（例如：因患者合并症或其他临床或后勤方面的原因），可使用胸腔内纤溶剂减压。[33]

  • 对于在胸管引流后严重积液并未得到缓解且引起呼吸窘迫、血流动力学不稳定且不适合手术（例如：因合并症原因）的老年患者，如果当地医疗机构不能实施 VATS，应考虑使用胸腔内纤溶剂（例如：链激酶或尿激酶）。[34][35]

  • 在患有复杂性肺炎旁胸腔积液和脓胸的成人中，胸腔内链激酶并不能降低死亡率或降低手术的需求。[11]证据 A虽然偶尔会发生胸腔内链激酶过敏反应，但它也不会增加出血的风险。同样可以使用尿激酶。如果没有链激酶和尿激酶，则可使用阿替普酶作为替代药物，它是一种重组组织纤溶酶原激活物 (t-PA)。[36][37][38]

长期留置胸腔导管

  • 对于不宜通过手术等其他方式治疗的慢性感染胸膜腔，该方法对保持引流通畅罕有疗效。

儿童

抗生素治疗

  • 凡是患有社区获得性脓胸的儿童，都应住院，接受涵盖肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的经验性静脉抗生素治疗，[17][18]，对于继发于医院获得性感染、手术、外伤或误吸的脓胸，还应根据当地微生物学指南采用覆盖菌谱更广的抗生素进行治疗。最初时应使用大剂量抗生素静脉给药，以确保足够的胸腔渗透。[18]一旦获得胸水培养结果，便可根据生长的菌株药敏结果调整抗生素。即使培养阴性，抗生素不应停用，因为 40% 的病例胸水培养为阴性。这些患者可能需要延长经验性抗生素治疗期。[39]

  • 社区获得性脓胸治疗所选抗生素应依据当地微生物学指南而有所变化；然而，适用的选择包括头孢呋辛和氨苄西林/舒巴坦（阿莫西林/克拉维酸若有静脉制剂，也可选用），联合或不联合克林霉素。对 β-内酰胺过敏的儿童可使用克林霉素单药治疗。若怀疑患有 MRSA 感染（或经培养证实），则使用万古霉素或利奈唑胺替代克林霉素是适当的选择。[17]

  • 医院获得性脓胸应使用诸如头孢曲松和万古霉素等广谱抗生素进行治疗，以覆盖需氧的革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌。

  • 发热和脓毒症消除后，可将抗生素改为口服，用药 1 至 4 周。炎症标志物（白细胞 (WBC) 计数和 CRP）可用于指导抗生素治疗的必需疗程。

支持性疗法

  • 对于 SaO2＜93% 的儿童，应提供辅助供氧。[18]有指征的情况下，给予解热药和镇痛药。最重要的是良好的护理，保持适当的饮食摄入，必要时补充营养。[10]尽早活动也非常关键。

胸管引流

  • 对患有脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液的儿童来说，必须立即实施胸腔引流置管。[10][39]

  • 胸腔引流管应由能够胜任的医务人员在超声引导下插入，以降低诸如器官损害、出血、皮下气肿、死亡等并发症的风险。[30]

  • 应尽量使用小口径引流管，以减少患者的不适。

  • 应将胸腔引流管保持原位，直至积液消失且引流停止。

胸腔内纤溶药物

  • 如果抗生素和胸管引流并不能根本解决脓胸，则应考虑使用尿激酶。

  • 尿激酶是经研究并推荐可用于儿童患者的唯一一种纤溶药物。它能缩短住院时间[10][40]证据 B并且一项近期的小型研究还发现，在对患有分隔型肺炎旁胸腔积液儿童的一线疗法中，胸腔引流加上尿激酶滴注能达到与电视辅助胸腔镜手术一样的效果。[41]如果没有尿激酶，可将阿替普酶（重组 t-PA）作为一种适用的替代药物。[17][18]虽然该方法已经在脓胸儿童患者评估中获得了成功，但仍有些数据显示胸管引流与使用胸腔内组织纤溶酶原激活物相比，住院时间长短并无差别。[42]证据 B

手术

  • 应将对抗生素和胸腔闭式引流术（胸腔引流置管）无应答的儿童转诊至胸外科医生，考虑实施 VATS。[18][39]对治疗无应答是基于持续发热、胸水引流失败以及炎症标志物持续上升的情况做出的临床判断。

  • 使用 VATS 治疗儿童脓胸是一种安全和有效的方法，但已证实通过管状胸廓造口术和纤溶剂进行非手术治疗同样可获得成功。应基于本地的技能和成功率，使用这两种治疗之一治疗脓胸儿童。[27]

  • 如果没有条件开展 VATS 或它未能根本解决脓胸，则应与胸外科医生讨论进一步的手术方案。小切口开胸术是其他手术操作的第一选择。机化性脓胸且表现出症状的儿童可能需要开胸手术或胸膜剥脱术，这是一项胸部大手术，涉及排出胸膜腔中的脓液和碎屑并去除脏层和壁层胸膜内的纤维组织。[39]

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