BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的主要目标是防止脊髓损伤 (SCI) 渐进式的退行性改变的临床恶化、缓解疼痛和症状以及恢复功能性能力。 下列患者人群可考虑使用治疗方法：急性外伤性 SCI 患者、椎间盘压迫（马尾综合征）患者、恶性脊髓压迫症患者和硬膜外脓肿（感染）患者。

急性外伤性 SCI

对于急性创伤性脊髓损伤 (SCI) 患者，应根据美国脊柱损伤协会 (American Spinal Injury Association, ASIA) 损伤量表进行分层，该量表能确定病变的脊柱位置（颈椎、胸椎或腰椎）和损伤程度（从 A 至 E）。急性创伤性 SCI 是一种紧急医疗状况，应在具有处理 SCI 经验和具备神经外科专业技术的创伤中心进行治疗。

进行临床和影像学检查时，所有患者应使用颈托和背板/头带固定。 对于确诊为脊髓损伤的患者，建议在 24 小时内进行神经外科评估以及神经减压和脊柱固定。[57] 对压迫症进行快速手术是基于早期减压手术可显著改善治疗效果并减少并发症发生率这一假设，但是这仍有争议。

越来越多人倾向早期手术，但是一项研究发现早期（＜ 72 小时）与晚期（＞5 天）手术之间并不存在显著的神经系统获益。[58] 虽然在发达国家/地区提供了最常用的治疗方法，但仍缺乏数据支持外伤后使用内固定。[58] 回答这一问题需要进行高质量的对照试验。 外部矫正器械是手术之外的另一选择；胸椎损伤对外部固定的反应比腰椎损伤好。 脊柱外伤研究小组评估文献并征询专家意见，制定出用于下位颈椎损伤手术方法的规则，以下颈椎损伤分类 (SLIC) 系统规则为基础。 然而，这一规则的可推广性有限。[59] 一项研究表明脊髓损伤中央综合征的早期手术在 1 年时进行可得到较好的运动得分。[60]

大约 15% 的急性 SCI 患者会出现临床上明显的深静脉血栓形成，大约 5% 的急性 SCI 患者会发生肺栓塞。[61] 瘫痪肌肉导致的淤积和高凝血状态仍是导致患者群体出现血栓的两个主要因素。 压力袜、间歇气压疗法器械和低分子量肝素是预防和治疗的主要方式。[61][62] 对于所有患者，均应给予预防措施，以预防静脉血栓栓塞和可能的肺栓塞。应在 SCI 后不晚于 72 小时开始治疗。一线治疗选择是低分子量肝素，二线治疗选择是普通肝素。对于有抗凝禁忌证的患者，可使用下腔静脉过滤器。

对于非手术和手术候选患者，使用高剂量甲基泼尼松龙（8 小时内给药）是广泛使用的方法，得到国家急性脊髓损伤研究 III (NASCIS III)（美国）的支持。[63] 然而，关于皮质类固醇的使用需要进行更多的研究，它可能不适合用于所有患者，也可能不被所有临床医生推荐。[64][65] 如果使用甲基泼尼松龙，应在受伤后 8 小时内启动治疗。如果治疗是在受伤后 3 小时内启动，给予 30 mg/kg 静脉推注超过 15 分钟，之后进行 5.4 mg/kg/小时输注，持续时间 24 小时。如果输注是在受伤后 3 至 8 小时开始，则输注应持续 48 小时。有些临床医生不推荐使用皮质类固醇，这是因为它们具有胃肠道出血、皮质类固醇肌病和感染风险增加的并发症。由于没有可证实的获益，它禁止用于脊柱枪弹伤。[63][64][65]

可能需要治疗自主神经功能障碍和预防低血压，尤其是颈椎外伤患者。 低血压可能与脊髓休克、神经源性休克、低血容量、脓毒症、心动过缓或心源性休克相关。 应该治疗低血压，因为它会引起神经系统损害。 治疗包括中央导管放置、容量复苏和血管升压类药物。

使用质子泵抑制剂或 H2 拮抗剂预防应激性溃疡适用于 SCI 后 4 周。

营养支持应在 SCI 72 小时内开始，使用等渗食物，并进行吞咽困难评估。 可能需要机械辅助通气或人工辅助咳嗽。 膀胱导管插入可以是连续的或间歇性。 可能需要轻泻药和排空肠道。 建议通过每两小时手动或自动翻身实现被动和主动活动范围 (ROM)，以预防枕骨部、骶骨部和踝部产生褥疮。

气管插管的动画演示
球囊面罩通气的动画演示

椎间盘压迫症（马尾综合征）

在症状发作后 48 小时内进行椎管紧急减压是适当的治疗选择。 手术时机一般分为两组患者：有膀胱症状和没有膀胱症状的马尾综合征。 对于后一组，24 小时内进行手术的结果是术后膀胱症状较少。 如果出现膀胱症状，手术时机似乎并无影响。[69][70] 首选手术是广泛性椎板切除减压术。术中监测躯体感觉和运动诱发电位，可以评估神经根病和神经病。[71] 尿动力学检查有助于评估括约肌功能障碍的程度和原因以及监测减压手术后膀胱功能的恢复情况。[26] 尚未证明药物治疗椎间盘突出的益处。[72]证据 C

根据报告，双侧坐骨神经痛患者的预后比单侧疼痛患者差。 会阴区感觉完全丧失的患者更可能出现永久性膀胱瘫痪。 根据报告，会阴区或鞍区感觉缺失的程度是恢复的最重要预测因素。 根据报告，女性和肠功能障碍患者的术后治疗结局更糟糕。[73][74]

所有患者都必须给予预防措施以预防静脉血栓栓塞和可能的肺栓塞。 可能需要治疗自主神经功能障碍和预防低血压，尤其是颈椎外伤患者。 使用质子泵抑制剂或 H2 拮抗剂预防应激性溃疡适用于 SCI 后 4 周。 营养支持应在 72 小时内开始，使用等渗食物，并进行吞咽困难评估。 可能需要机械辅助通气或人工辅助咳嗽。 膀胱导管插入可以是连续的或间歇性。 可能需要轻泻药和排空肠道。 建议通过每两小时手动或自动翻身实现被动和主动关节活动范围 (ROM) 以预防枕骨部、骶骨部和踝部产生褥疮。

恶性脊髓压迫症

脊柱转移瘤的治疗是姑息疗法。 在历史上，治疗包括皮质类固醇、椎板切除减压术/椎骨切除术和放射疗法。[75]证据 C 皮质类固醇可缓解疼痛、减轻肿瘤相关水肿，并且可能对一些肿瘤产生溶瘤作用。[76][77]证据 B 关于皮质类固醇的类型、给药强度或持续时间，尚无统一意见。[78] 英国国家卫生与临床优化研究所 (NICE) 在 2008 年发布的指南建议使用地塞米松。[79]

单独手术和单独放疗的提倡者之间存在争议。[80] 研究发现单独放疗与减压性手术相比没有差异。[81] 目前处理疾病整体（椎体、核纤层、侧体）的手术操作提高了功能性治疗结局改善的可能性，还有可能提高存活率。[82][83] 综述研究了联合或不联合放疗的椎板切除术的神经系统治疗效果。[84] 研究报告，在治疗转移性癌症引起的 SCC 患者时，手术后放疗比单独放疗更有效。[85][86]证据 B 该组强调减压，试图全部切除局部肿瘤和维持脊柱稳定。研究报道的术后离床活动率为 82%。ASIA 评分和弗兰克尔分级也有所改善。[85][87]证据 B

患者的年龄可能有助于指导治疗的选择：行走能力和存活的结局指标都受年龄的影响。 随着年龄增长至 70 岁，手术和单独放疗的治疗效果几乎相同。[88]

单独放疗的适应症包括：

  • 放射敏感肿瘤（小细胞肺癌和骨髓瘤）

  • 无不稳定

  • 快速进展的神经功能下降与预期寿命有限

  • 存在显著医学合并症。

放疗加用手术建议用于：[89][90][91]

  • 需要组织诊断的患者

  • 出现脊柱不稳定的患者

  • 具有放射耐药肿瘤的患者。

任一手术方法的发病率是 25%。 并发症包括感染、脊柱不稳定、神经根/脊髓损伤和伤口裂开。[92][93]

硬膜外脓肿

治疗一般包括手术联合静脉注射抗生素。 最终神经系统治疗结局的单一最重要预测指标是患者在术前即刻的神经系统状态。 识别和及时治疗病原体至关重要。 抗生素选择取决于微生物培养的结果和药敏。 抗生素治疗建议持续至少 12 周。

硬膜外脓肿时最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，但是也涉及其他许多细菌，包括链球菌和假单胞菌属、大肠杆菌和结核分枝杆菌。关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的报道日益增加，尤其是接受过脊柱手术或植入器械的患者。

可采取开放性手术以实现脊髓减压和组织采样。 对于具有较少残疾症状的患者，可以进行 CT 引导下的病变部位针吸活检。 手术的并发症包括进行性脊柱后凸症和迟发神经损伤。[94]

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