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休克

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诊断步骤

最初怀疑休克，是在低血压或血压下降以及其他生命体征急性恶化的情况下，例如心率增加、呼吸频率增加、氧饱和度降低、意识水平降低、尿量减少等。

也可以通过相关已确立的诊断来预测休克的发生，最典型的例子包括急性心肌梗死、严重感染或严重出血。尽可能地在重症监护条件下对休克患者进行治疗。

识别休克患者

休克患者看起来有不适感。患者可能会主诉一些潜在病因的特异性症状（例如：胸痛、呼吸短促或腹痛）。认知能力改变是低灌注最敏感和最普遍的表现。易激惹和窘迫是疾病早期和较轻微阶段的特征性表现，而反应迟钝则指示较为严重和晚期休克。

休克的临床体征

持续低灌注可引起不同的器官功能障碍，其体征取决于低灌注的程度、事件持续时间和患者的代偿能力。

最常见的体征包括：

应激反应（心动过速、呼吸急促）
外周血管收缩（四肢发冷、皮肤上有斑点或呈苍白色、毛细血管再充盈缓慢）导致血液凝集。
少尿。

低血压通常被定义为成人收缩期动脉血压<90 mmHg，[22] 或在感染性休克 (败血症合并低血压) 中，平均动脉压<65mmHg。[2] 但是，低血压只是一种间接性的血流灌注指标。血压较高时也可见低灌注。持续性或严重低灌注往往总会导致低血压。

伴有低灌注体征的低血压是休克的诊断特征，应当采取适当的治疗措施。相比之下，在没有发生器官功能障碍的情况下，并不需要立即对单独的低血压进行干预，尽管如此，采取定期检查和监测措施是很重要的。

最有用的参数包括认知能力改变和生命体征恶化（心率、呼吸频率、体温以及氧饱和度）。毛细血管再充盈时间可能会延迟，提示皮肤血液低灌注，但这对休克并不具有诊断意义，因为它可能受年龄和环境温度的影响。

确定发生休克的病因：病史

虽然所有原因的休克都要求及时诊断和对其潜在病因的治疗，但其中有些必须迅速接受治疗并被准确识别（例如，出血、张力性气胸、心脏压塞、心律失常和严重过敏反应）。

病史通常可揭示一些有价值的信息，以便缩小可能的病因范围，但对休克患者进行治疗是最优先的。特别是要询问患者既往有无心脏病史、服用过何种药物（特别是最近开始使用或停止使用的药物）、任何现有的过敏症以及可能接触到的过敏原、现有疾病（例如腹主动脉瘤）和任何最近患病或住院治疗情况（可能会增加脓毒症或肺栓塞的风险）。

确定发生休克的病因：检查

通常同时进行快速评估和治疗。认知能力、脉率、血压和呼吸频率可提示患者接受治疗后症状是正在改善还是恶化。

体格检查的主要结果包括：

梗阻性休克：张力性气胸的特征是颈静脉扩张、两侧胸廓移动度的差异、胸部叩诊共振、语音震颤减少和气胸区域缺少呼吸音及气管偏移。如果强烈怀疑该病，应立即在气胸侧锁骨中线第二肋间隙（或腋前线第五肋间隙）插入一根导管进行减压，并监听空气逸出的嘶嘶声。随后生命体征应好转。颈静脉扩张伴心音低沉和心动过缓是心脏压塞的特征。严重肺栓塞最常表现为呼吸频率增加（> 20次/分）、缺氧及窦性心动过速；通过这些症状在临床上可能很难鉴别其他病因的休克。
张力性气胸空针减压 (needle decompression) 动画演示
心源性休克：急性心肌梗死是心源性休克最常见的病因，但临床体征通常没有特异性。如果存在心脏瓣膜异常，心脏听诊可能会闻及新增的或有改变的杂音。一般情况下，肺水肿发生于严重病例中，肺部听诊可闻及啰音并出现颈静脉扩张；皮肤斑驳，但可能潮湿出汗。右心室衰竭所致的心源性休克可能以显著的低血压作为最初的发现。
分布性休克：脊髓休克通常表现为病变平面下方的初发弛缓性麻痹，患者常有脊柱外伤史或脊髓病变。由于尿潴留，触诊可及膀胱。严重过敏反应的一个主要特征是面部和舌头快速肿胀，需要紧急考虑的措施是保证气道通畅。常见泛发的发痒性红斑性皮疹、肢体末梢出汗和发热。如果很可能存在严重过敏反应，有必要肌内注射肾上腺素。尽管有充足的心输出量和灌注量，感染性休克需要有感染和低血压的证据。患者体征可能包括发热或低体温、肢体末稍温暖多汗以及感染位置的某些特异性体征。瘀点状皮疹是脑膜炎球菌败血症的特征，但也可由其他微生物引起。
低血容量性休克：出血可能明显（例如：呕血、便血、黑便）或通过严重外伤（例如，长骨骨折）的体征提示。腹内出血患者（例如：异位妊娠或腹主动脉瘤破裂）可能出现腹部压痛。大面积烧伤可能引起大量的体液丢失。感染性休克也具有低血容量性休克的特征。

紧急检查

初始检查的目的是对休克进行诊断、监控干预效果并缩小可能病因的范围。这些检查可包括：

ECG：寻找心脏缺血征象（ST 段偏移、异常 Q 波或 R 波消失、不一致的倒置 T 波或束支传导阻滞）以及可能出现的严重心律失常，尤其是宽 QRS 波群心动过速。
全血细胞计数、血清化学、c 反应蛋白和乳酸检查，是败血症、急性肾损伤和组织灌注不足的证据；怀疑有败血症时, 应进行血培养；降钙素原水平升高可能有助于区分败血症和来自于全身炎症反应综合征的病因
腹部和胸部聚焦超声：证实或排除严重出血（例如：压塞、游离腹水或主动脉瘤）、评估心脏功能和心腔增大（特别是大面积肺栓塞患者的右心室）、评估气胸和肺实变以及下腔静脉的直径和充盈以确定血管容积状态。
动脉血气分析：评估酸碱状态和氧合作用对所有病因引起的休克都是有用的。碱缺失可能帮助引导液体复苏。
血糖：低血糖或高血糖的证据，可能是休克的病因或结果（例如，糖尿病酮症酸中毒）。
对育龄期女性进行快速尿妊娠试验，如果怀疑异位妊娠破裂，进行盆腔超声检查。
胸部 X 线检查：这种检查容易进行，可以提供关于病因方面的线索，例如主动脉破裂导致的纵隔增宽、胸腔积血或提示（但非诊断）心脏压塞的球状心影。肺炎通常可通过胸部 X 线检查确诊，但早期肺炎或低血容量状态时，现有的肺炎可能不会被常规 X 线检查所发现。

进一步检查可能会发现确切的病因，这些检查可包括超声或 CT 扫描，取决于可能的病因。超声和超声心动图检查可以在床旁进行，但在试图让患者进行 CT 检查前，必须先稳定其病情。