BMJ Best Practice

治疗步骤

治疗的目的是恢复局部灌注和改善氧输送，从而逆转低血压，预防灌注不足造成的器官损伤。除严重过敏反应外（需要立即肌内注射肾上腺素），容量复苏普遍用作休克的一线治疗方案。[47][48][49] 随着检查的进行，在静脉补液反应和可能病因的指导下实施进一步干预。已经发布了各种不同亚型的休克的循证指南，涵盖感染性休克和急性心力衰竭，[2][3][4][50]但并不用于处理不明原因的休克。危重症医疗团队的早期介入对休克患者的优化治疗较为重要。

气道、呼吸和循环

与任何危重患者一样, 气道通畅是第一要务，建议频繁进行再评估。在确保气道通畅后，根据需要使用面罩或鼻管给予高流量氧，通常目标为动脉血氧饱和度达到 94%-98%。[51] 现已发现常规吸氧达到较高的氧饱和度与急性心肌梗死的冠脉血管收缩有关联。[52][53] 目标是充分的氧合作用而不是常规的过度氧合作用。休克复苏中采取正压通气（持续气道正压通气 [continuous positive airway pressure, CPAP] 或双水平气道正压通气 [bilevel positive airway pressure, BiPAP]）存在争议，文献中尚无良好的证据支持。

静脉补液旨在通过增加血管内容量和前负荷以提高灌注。除了明显的肺水肿病患者外，对大多数患者的获益超过危害。如果怀疑主动脉动脉瘤破裂，收缩压应维持在不超过 100 mmHg。及早输液比输注的液体种类（晶体液或胶体液）更重要。[54][55][56] [ Cochrane Clinical Answers logo ]对于危重症的重症监护患者，平衡晶体液可能优于生理盐水。[57]应通过一个大口径外周静脉留置针进行输液。可随后插入中心静脉导管来进行液体管理。对急性失血（出血）患者或慢性红细胞丢失引起重症贫血的患者应给予血液制品。疑似心源性休克患者需要谨慎；若没有容量超负荷的征象，可以谨慎的给予静脉输液。

监测

连续监测是必要的，以监测对治疗的反应和指导治疗。这包括临床观察、反复监测血压、呼吸频率、氧饱和度、脉搏、意识水平以及心电图 (ECG) 跟踪监测。经由动脉导管直接血压测量优于血压测量法，因为它更精确，允许连续监测，并提供动脉采血通道。[1] 治疗依赖于对这些变量的连续监测，并根据其反应对治疗进行指导。

用于难治性低血压的血管加压药

血管加压药（优选 α-受体激动剂）通常被推荐用于容量复苏难以治疗的低血压患者。只有经过充分容量复苏后，才建议使用血管加压药。[2][3][4] 治疗性血管收缩的目的是扭转血管张力和血管内容量之间不匹配的问题。

在随机对照试验中，重要的临床结果并没有显示各种血管加压药物之间存在差异。[58][59][5][60] 然而，去甲肾上腺素诱导的心律失常比肾上腺素或多巴胺要少。[5][61][62][63][64][65] 还有证据支持使用加压素作为一种安全、有效的血管加压药，用于感染性休克的治疗。[2][66]

通常对剂量进行调节以使平均动脉血压达到≥65 mmHg，或收缩压≥90 mmHg。[1][2][67]

血管加压药会增加组织缺血和坏死的风险，并呈剂量依赖性。

根本病因的治疗

对于大多数休克患者而言，容量复苏和血管加压药仅仅只是赢得了一些时间。成功逆转休克需要专门针对休克主要病因进行治疗（例如心源性休克、心包填塞、肺栓塞、过敏性休克、败血症、因创伤而致的失血性休克、张力性气胸）。连续和反复不断地评估患者的个体状况来指导具体治疗的选择。

心源性休克（继发于大面积心肌梗死）需要紧急冠状动脉血运重建，可由血管成形术或外科手术实现。[68]证据 B 还可以使用主动脉内球囊泵反搏(IABP) 进行机械支持。[37] 然而，多项 IABP 研究并没有显示死亡率改善，[37][69][70][71] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 欧洲指南也不建议在心源性休克中常规使用 IABP 机械支持。[72]

心脏压塞需要在心电图 (ECG) 监测下通过心包穿刺进行紧急引流。仅需引流 30 mL 就能够产生效果，但有可能因为血液凝固而不成功。可能会需要心包引流或外科行心包开窗术。

肺栓子可能需要溶栓和抗凝，严重时偶尔需要手术。

过敏性休克需要给予肌内肾上腺素、氢化可的松、抗组胺药及支持治疗。

早期识别和治疗感染性休克是改善预后的关键。败血症生存运动治疗指南仍然是最被广泛接受的标准。[2] 基于证据的现行最佳实践是在败血症中采取组合式照护。[2][73][74][75] 他们包括：

  • 在抗生素给药前进行血培养

  • 给予靶向作用于可疑病原体的广谱抗生素

  • 给予 30 mL/kg 晶体液治疗低血压

  • 连续测量血液乳酸水平

  • 在补液治疗无效的患者中，使用血管加压药维持平均动脉压 (MAP)≥65 mmHg

  • 对于初始乳酸水平≥4 mmol/L（≥36 mg/dL）的患者，或持续存在低血压 （即 MAP<65 mmHg）的患者，反复进行重点体格检查（包括生命体征和心肺、毛细血管再充盈、脉搏和皮肤检查结果）或采用下列方法中的 2 种，评估容量状态和灌注：

    • 测量中心静脉压

    • 测量中心静脉氧饱和度

    • 床边心血管超声检查

    • 通过被动抬腿或液体冲击试验动态评估容量反应性。

早期的目标导向性治疗不会在感染性休克患者中产生比通常处理更好的结果。[76]

外伤所致的失血性休克需要治疗团队鉴别出血病因，从而尽快给予控制。外伤所致的大出血常常与纤维蛋白溶解有关，这会通过抑制凝血而进一步加重出血。除了液体和血液输注治疗之外，抗纤溶制剂对于稳定休克的创伤患者具有益处。[77] 对于失血性休克，过于积极的输液可能会增加出血率：特别是在MAPs＞40 mmHg 时。[1] 

张力性气胸需要用针头进行胸腔穿刺术来紧急减压。

张力性气胸空针减压 (needle decompression) 动画演示
中心静脉置管的动画演示
外周静脉置管的动画演示
女性留置导尿管的动画演示
男性留置导尿管的动画演示
面罩通气的动画演示

可疑心源性休克的特殊注意事项

心源性休克时积极输液可能会加剧休克，并导致急性肺水肿的发生（或加重）。对于这些患者，给予硝酸甘油减轻后负荷，以及给予多巴酚丁胺的专科治疗可能有益。[90]通常认为心源性休克是心脏指数降低、体循环血管阻力增加以及肺动脉压增加（通常被称为“湿型心源性休克”或伴血管容量过负荷）的一种状态；容量正常性心源性休克表现为心脏指数降低、体循环血管阻力增加以及在正常范围内的肺动脉压（“干型心源性休克”）。降低后负荷在两种心源性休克的管理中都是很重要的第一步。[37]

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