诊断步骤
当怀疑是坏疽时，最重要的决定是区分缺血性坏疽还是感染性坏疽，同时需行急诊手术治疗深部坏死性感染组织。
这通常需要：
发现任何危险因素
仔细回顾病史和全面体格检查
恰当的实验室检查
在特定病例中，完善影像学及其他检查。
手术探查指征为快速进展、传播或恶化的临床表现。在模棱两可的情况下，如果筋膜受累，活检或手术探查是必要的，因为深层软组织探查是作出诊断的唯一金标准。[32]
发现危险因素
缺血性坏疽的危险因素包括糖尿病、动脉粥样硬化、吸烟、长期使用止血带、血液高凝状态、药物滥用、恶性肿瘤与肾脏疾病。
感染性坏疽的危险因素包括创伤或腹部外科手术、受污染的伤口、糖尿病、酗酒、肾脏疾病、药物滥用、恶性肿瘤和营养不良。
临床评估
提示动脉缺血性坏疽的表现包括：肢体厥冷、血栓形成史、慢性病、皮肤营养的变化、疼痛（经典描述是足趾球和脚趾的烧灼疼痛，夜晚加重）、紫癜、水肿、溃疡和网状青斑。[17]50 mmHg 及以下的脚踝收缩压，或 30 mmHg 及以下的脚趾收缩压，支持缺血性坏疽的诊断；然而，这些参数可能在糖尿病患者中不太可靠，因为动脉壁钙化可以破坏血压袖带对血管的压力，产生大于真实水平的收缩压值。[9]另一个有用的测量是踝臂指数 (ABI)，这是将足背动脉或胫后动脉的收缩压除以肱动脉收缩压得到的比值。下肢缺血患者的 ABI 通常为 0.4 或更低。[9]
有助于区分急性缺血肢体存活力的临床特征包括：
可存活：没有立即受到威胁，无感觉丧失或肌无力；可听见动脉和静脉的多普勒信号
轻微威胁：如果及时治疗，可挽救；没有或极小的（趾）感觉丧失；没有肌无力；经常听不到动脉多普勒信号；可听见静脉多普勒信号。
紧急威胁：及时血运重建，可挽救；超过脚趾范围的感觉丧失且伴有静息痛；轻度到中度肌无力；通常听不到动脉多普勒信号；可听见静脉多普勒信号。
不可逆/不可存活：主要组织的损失和/或永久性的神经损伤；深度麻木；严重的瘫痪（寒颤）；听不到动脉和静脉的多普勒信号。
股蓝肿是一种罕见的疾病，通常与恶性肿瘤相关，涉及全部或近全部的肢体的静脉回流闭塞。疼痛、下肢明显的水肿和皮肤紫绀在病程的不同时间段相继发生。在大约一半的病例中，发生紫绀之前皮肤呈现白色，由皮下水肿引起，不伴静脉淤血。
提示感染性坏疽的临床表现包括：轻度发热和发冷、紫色或红色的大疱性病灶、
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 出血性水疱形成继发于缺血性坏疽若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: B 型溶血性链球菌引起新生儿暴发性紫癜若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].在相邻但似乎未受影响的区域触诊时出现严重的疼痛、边界不清、捻发音、受累区域远端感觉丧失以及感染进展迅速。[6]
坏死性蜂窝织炎 (Necrotising cellulitis, NC) 表现为稀薄的深色伤口引流物和皮肤内气体形成，不累及筋膜和深部肌肉。逐渐发病，无疼痛、肿胀和全身毒性。[33][34]
坏死性筋膜炎 (Necrotising fasciitis, NF) 是一种皮下组织的深部感染，可引发筋膜和脂肪的进行性破坏。通常有红斑，边缘不清，并且肿胀、发热、有光泽和剧烈触痛，在数天内迅速进展，伴有皮肤颜色变化和大疱形成。可在 3 到 5 天内发现明显的皮肤坏疽，在皮肤坏死前有感觉缺失的前驱症状。这有助于与上述的 NC 鉴别。[33][34]
坏死性肌炎（自发性坏疽性肌炎）是一种侵袭性感染，伴有发热、剧痛和肌肉肿胀。上面的皮肤可发红、发热，出现瘀点和大疱，可在数小时内进展，累及邻近的肌群和软组织。可能发生链球菌性中毒性休克综合征形式的脓毒性休克。病程进展有助于与 NF 鉴别。[33][34]
实验室检测
缺血性和感染性坏疽，最初的实验室评估包括外周血涂片的全血细胞计数、肝功能试验、肾功能检查、C 反应蛋白、血清乳酸脱氢酶 (LDH) 和基线凝血功能检查。
支持坏疽诊断及提示需要进一步的检查包括：
C 反应蛋白＞143 nmol/L (＞15 mg/L)
白细胞计数＞15×10^9/L（＞15,000 个细胞/μL）；需要注意的是，尽管感染严重，白细胞计数可能不增高
血红蛋白＜135g/L (＜13.5 g/dL)；溶血性贫血是气性坏疽中的一种常见发现。
钠＜135 mmol/L (＜135 mEq/L)
LDH 水平升高
实验室结果提示急性肾功能衰竭、肝衰竭或代谢性酸中毒。
如果怀疑感染性坏疽，推荐使用血培养。
LRINEC 评分系统是一个有用的工具，利用最初的实验室检查来预测坏死性筋膜炎的风险。[3][35]它具有 92% 的阳性预测值和 96% 阴性预测值。分数依赖于 C 反应蛋白、WBC 计数、血红蛋白、钠、肌酐和葡萄糖的水平。任何得分大于或等于 6 则怀疑 坏死性筋膜炎 (NF)，8 分或更高分则高度提示坏死性筋膜炎的可能性。
如果常规检查并无异常，进一步可辅助诊断缺血和坏疽的检查包括：抗核抗体（Sjogren 综合征、SLE、盘状红斑）、抗磷脂抗体（抗磷脂抗体综合征）、冷凝集素（原发或继发性冷凝集素病）、冷纤维蛋白原（基本冷纤维蛋白原血症或与感染、风湿免疫疾病或癌症相关）和冷球蛋白（与淋巴组织增生、炎症或感染性疾病相关），这些都可能出现在引起蓝色或紫色脚趾的疑似缺血性坏疽的患者中。[17]
感染组织革兰氏染色可显示革兰氏阳性杆菌的存在。小分子链的革兰阳性球菌提示链球菌感染；大团块则提示金黄色葡萄球菌。[1]血液和组织培养可以提供明确的细菌学诊断并明确感染是多种微生物还是单一微生物感染。
影像学
如果患者疑似气性坏疽，X 线平片可显示软组织内有气体和/或潜在的骨髓炎。核磁共振 (MRI) 或计算机断层 (CT) 扫描可显示脓肿形成或增强的证据：包括水肿以及筋膜层的增厚。然而，软组织内无明显积气不能排除坏死性感染的可能性。CT 比 X 线平片更能显示组织中较小的积气，所以在这方面更具优势。CT 扫描也可以更容易地显示积液。尽管与 CT 相比，MRI 可提供更多关于软组织的细节，但通常普及性低，且对于非常严重的患者还存在转运方面的问题。
在一个疑似缺血性坏疽患者中，根据具体的临床情况，可使用多种成像技术：
多普勒超声可用于显示动脉狭窄或阻塞的位置及严重程度，并可检测到静脉血栓栓塞。[17]它是最常使用的方式，用来评估外周血管疾病中狭窄位置和程度，以及旁路移植通畅性。对髂动脉和腘动脉狭窄达到或超过 50% 检测的灵敏度和特异度分别为 90% 和 95%。
通常使用传统的血管造影术来确定动脉或静脉阻塞的部位和范围。利用一些如数字减影技术在内的方法能提高诊断的精确性，更好解释疾病，数字减影技术能消除骨组织和其他坚硬组织造成的假象。然而，这是一种有创操作，需要造影剂。
如果可能，CT 血管造影术或磁共振血管造影 (MRA) 可以用来寻找是否存在动脉粥样硬化性栓塞。尽管比传统血管造影的辐射低且使用也越来越多，但 CT 血管造影仍然需进行静脉造影。它还可以将图像重建成三维图像。对于＞50% 的狭窄，新的 64 层 CT 图像的灵敏度可达 89% 到 100%，特异度可达 92% 到 100%。然而，其空间分辨率低于数字减影血管造影，静脉造影会掩盖动脉充盈。尚未被广泛采用，对于检测狭窄大于 50%，MRA 的灵敏度和特异性高达 90%-100%，使用钆时准确性最高。然而，它确实存在一些局限性。MRA 趋向于高估狭窄和阻塞；金属夹可以模拟阻塞，从而限制了它在术后患者中的使用。同时，植入心脏起搏器、去纤颤器和一些脑动脉瘤夹的患者进行扫描存在安全性问题，钆已经在慢性肾功能不全患者中引起肾源性系统性纤维化 (NSF)。
如果怀疑患者有潜在的恶性肿瘤所致的癌旁血栓栓塞综合征并缺血，需要进行 CT 胸部和腹部扫描。
超声心动图适用于：通过病史和临床检查（例如，患瓣膜病病史、心脏杂音的存在）怀疑感染性心内膜炎、黏液瘤和非细菌性血栓性心内膜炎的患者。
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