BMJ Best Practice

治疗步骤

感染性坏疽的成功治疗需要结合手术清创、合理的抗生素应用和有效的护理支持。[14][20][37]

缺血性坏疽需要对阻塞及血栓栓塞进行血管重建，以及对基础疾病的治疗。同时必须采取措施防止重复感染。

截肢

对于严重肢体脓毒症患者，截肢是必须的：手术包括两个阶段，首先行斩断术，当感染被清除时，推荐进行最后的截肢和伤口闭合。[38]

四肢失活（即大量坏死出现、深度麻木、严重瘫痪，及听不见多普勒脉冲）的重症患者，应立即进行截肢。截肢的水平取决于临床表现和手术时组织的存活性。应尽力保留尽可能多的关节，以减少假体走动的工作和提高成功康复的机会。[39]

坏死性筋膜炎

I 型（多种微生物）

  • I 型感染是包括厌氧菌的混合感染。微生物包括，例如，拟杆菌属或消化链球菌属以及兼性厌氧菌例如肠杆菌科大肠杆菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌或变形杆菌；或非 A 型链球菌。它最常见于外科手术后，发生于糖尿病、酒精中毒、免疫抑制、静脉注射药物或周围性血管疾病患者。福耳尼埃氏坏疽是起始于会阴和外阴部，由多种微生物混合感染导致的 I 型坏死性筋膜炎。[4]I 亚型坏死性筋膜炎包括生殖器和会阴部位；广泛的外科清创后进行图像拍摄[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I 亚型坏死性筋膜炎包括生殖器和会阴部位；广泛的外科清创后进行图像拍摄若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].

  • 手术治疗：所有坏死组织的广泛切除、放置引流和适当的手术清创术都是诊治必需的。[37]手术清创后，许多外科医生使用含杆菌肽的生理盐水进行局部冲洗。可能需要截肢术。

  • 抗生素治疗：对于 I 型混合感染的经验性治疗，美国传染病学会 (IDSA) 推荐使用可兼顾需氧菌（包括MRSA）和厌氧菌的抗菌素[14]可选择的药物包括万古霉素或利奈唑胺，联合：哌拉西林/他唑巴坦、碳青酶烯类；头孢曲松钠 + 甲硝唑；或氟喹诺酮类（例如环丙沙星）+ 甲硝唑。对青霉素过敏的患者，可使用克林霉素或甲硝唑联合氨基糖苷或氟喹诺酮。当可获得更多信息并已确定病原菌时，应修正抗生素治疗方案，进行针对性的确诊治疗。由于目前没有确定性的临床试验，IDSA 推荐持续抗生素治疗，直至不需要进行进一步的外科清创，患者临床症状好转，持续 48-72 小时没有发热症状。[14]

II 型（链球菌）

  • II 型疾病是比较少见的坏疽类型，由 A 型（或 C 或 G ）链球菌引起，通常发生在四肢外伤后。[1]

  • 手术治疗：必须紧急手术探查进行深筋膜的纵向切口并延伸至所涉及的坏疽破坏区域。切除坏死皮肤，清除坏死筋膜。一般在 24 小时内进行再次探查。[20][37]探查是否需行截肢术。

  • 抗生素治疗：除了紧急外科清创术以外，还应给予青霉素加用克林霉素以治疗 A 型链球菌，抑制毒素合成。[14]对于实验诱导的坏死性筋膜炎或 A 组链球菌引起的肌坏死，克林霉素优于青霉素，因为：[20]

    • 克林霉素可减少链球菌致热性外毒素 A 的体外释放

    • 它不受接种量或生长期的影响

    • 它通过抑制 M 蛋白合成促进化脓性链球菌被吞噬

    • 它可抑制控制细胞壁合成的调控元件的生成

    • 它有持久的抗生素后效应。

  • 如果有任何关于病原学的问题（例如可能是由于金黄色葡萄球菌，而不是 A 型链球菌），应使用萘夫西林。[1]

  • 对于青霉素过敏的患者，可用万古霉素、达托霉素或利奈唑胺（如同时存在万古霉素过敏）单药治疗代替青霉素-克林霉素或萘夫西林-克林霉素的联合治疗。[14]

  • 链球菌中毒性休克综合征的治疗可考虑加入静脉免疫球蛋白 (IVIG)，尽管关于其有效性尚存在争议。[14]

气性坏疽

气性坏疽的治疗需要清创手术联合抗生素治疗。高压氧 (HBO) 治疗不再被推荐，因为在患者中，它并未被证实存在任何优势，而且可引起延缓恢复和延迟治疗。[14]

  • 手术治疗：积极和彻底的手术清创是强制性的，以改善生存、保护四肢和防止并发症。[1][6][20] -四肢受累的患者，筋膜切开术治疗骨筋膜室综合征可能是必要的，并应在明确诊断后及时进行。每日清创是必要的，彻底清除所有的坏死和感染组织是非常重要的。同样重要的是，必要时采取截肢术，因为这可能挽救生命。

  • 抗生素治疗：目前，青霉素和克林霉素联合应用广泛被采用。[14]一些研究表明，蛋白质合成抑制剂（例如，克林霉素、氯霉素、利福平、四环素）可能比青霉素更有效，因为他们抑制梭菌外毒素的合成，减轻毒素所致的局部及全身中毒症状。[40]对青霉素过敏的患者，克林霉素和甲硝唑联合是一个不错的选择。

缺血性坏疽

急性肢体缺血的患者，除非有禁忌症，应立即接受肝素静脉推注，随后持续肝素应用。[41][42]肝素开始后，后续的治疗根据肢体活力变化做相应调整。以下特点有助于对急性缺血肢体存活力进行具体分类：

  • 可存活：没有立即受到威胁，无感觉丧失或肌无力；可听见动脉和静脉的多普勒信号。

  • 轻微威胁：如果及时治疗，可挽救；没有或极小的（趾）感觉丧失；没有肌无力；经常听不到动脉多普勒信号；可听见静脉多普勒信号。

  • 紧急威胁：及时血运重建，可挽救；超过脚趾范围的感觉丧失且伴有静息痛；轻度到中度肌无力；通常听不到动脉多普勒信号；可听见静脉多普勒信号。

  • 不可逆/不可存活：主要组织的损失和/或永久性的神经损伤；深度麻木；严重的瘫痪（寒颤）；听不到动脉和静脉的多普勒信号。

治疗选择包括手术、经皮腔内血管成形术 (PTA) 和溶栓治疗。

手术

  • 有威胁但肢体可存活的患者（即，显示静息痛、感觉丧失或轻度肌肉力弱，但无坏死实质区）应在肝素抗凝后，进行紧急外科血管成形术。大多数此类患者有栓塞事件，严重缺血的 4-6 小时可出现不可逆性损伤。尽管药物溶栓可成功溶解栓子，但所需要的时间往往太长，因此不能替代手术治疗。[42]

  • 2010 年，血管成形术形成旁路用于小腿严重缺血的（罗勒）治疗，试验结果基于首次接受分析的治疗而发表。[43]结果分析了非截肢生存 (AFS) 和总生存 (OS)。它还与人工血管搭桥术和经血管内膜下球囊封堵术相比较，在球囊血管成形术失败后，通过搭桥手术患者临床转归情况。作者得出结论，球囊血管成形术早期失败率显著高于搭桥手术。大多数经球囊血管成形术治疗患者最终仍需要手术。此外，球囊血管成形术失败后的搭桥手术结果明显差于将搭桥手术作为首选血运重建的治疗手段。静脉搭桥手术患者获得良好的长期 AFS 和 OS，整体上来看，球囊血管成形术优于人工搭桥手术。

经皮腔内血管成形术 (PTA)

  • 在 BASIL 试验中，450 例因腹股沟下疾病所致严重肢体缺血的患者被随机分为 PTA 组或搭桥手组。[44]术后 30 天，两组死亡率比较无显著性差异，但手术的相关的发病率明显较高（57% 比 41%）。在意向治疗分析，1 年和 3 年主要临床观察终点比较无显著性差异（无截肢生存），手术组的再次手术率明显低于 PTA 组（18% 对 26%）。基于这些研究结果，作者建议 PTA 应该首先选择用于有明显合并症的、预期寿命＜2 年的患者。对于预期生存超过 2 年的患者，搭桥手术的好处是可以降低短期发病率。

溶栓治疗

  • 严格控制患者的选择，对于严重肢体缺血的治疗，经导管的动脉内溶栓治疗有可能替代外科手术或经皮介入。对于肢体仍有活力的患者，14 天内出现的急性肢体缺血是主要的临床表现。[39]

  • 股蓝肿是一种罕见的疾病，涉及肢体引流静脉完全或接近完全闭塞，可以通过静脉溶栓治疗，有助于预防静脉性坏疽的发生和发展。[45]

重症监护

在感染类型的坏疽患者中，顽固性低血压和弥漫性毛细血管渗漏十分常见，通常需要大量的静脉补液（10-20 L/日）。部分患者经过单纯的静脉补液即可使血压得到改善。升压药，如多巴胺，可能是有用的，但在这种特定的病情下，可参考的临床或实验研究数据很少。虽然有效的血管收缩剂，如肾上腺素可以升高血压，但对称性坏疽可能接踵而来，一方面由于药物，另一方面可能由于细菌、毒素和内源性介质引起灌注不良所致。[14][20]

使用此内容应接受我们的免责声明。