BMJ Best Practice

病史和查体

关键诊断因素

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存在的危险因素

主要危险因素包括糖尿病、动脉粥样硬化、吸烟、肾疾病、高凝状态、药物滥用、恶性肿瘤、肾脏疾病、创伤或腹部手术、酗酒和营养不良。

疼痛

疼痛往往是坏疽的特征，虽然无痛不排除诊断。缺血性坏疽患者可存在慢性跛行型疼痛的病史。相比之下，突然发作的疼痛通常是感染性坏疽的首发症状。此外，50% 的患者报告患肢感觉沉重。[36]

水肿（缺血性坏疽）

患病区域可能形成明显的水肿，被红斑覆盖。[36]

罕见 查看所有

皮肤褪色

瘀癍、紫癜、皮肤泡和出血性大疱可能发展为坏疽。[36]出血性水疱形成继发于缺血性坏疽[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 出血性水疱形成继发于缺血性坏疽若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].B 型溶血性链球菌引起新生儿暴发性紫癜[Figure caption and citation for the preceding image starts]: B 型溶血性链球菌引起新生儿暴发性紫癜若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].

患病区域边界可能出现明显的黑色坏死焦痂。焦痂周围出现红斑、水肿和血性水泡[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 焦痂周围出现红斑、水肿和血性水泡若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].在下肢创伤并发展成气性坏疽的糖尿病患者常表现为明显水肿，及焦痂和水疱形成[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在下肢创伤并发展成气性坏疽的糖尿病患者常表现为明显水肿，及焦痂和水疱形成若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].

捻发音（气性坏疽）

患有气性坏疽，触诊可有捻发音。它只在 14% 的患者中出现，但如果存在，据报道对气性坏疽诊断的特异性为 99%。[36]

其他诊断因素

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足动脉搏动和踝臂指数（缺血性坏疽）减少

提示慢性动脉供血不足。如果存在动脉钙化，可能导致踝臂指数读数的错误。

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轻度发热和发冷（感染性坏疽）

这些可能是感染性坏疽早期迹象。

危险因素

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糖尿病

一个特别重要的危险因素，因为它常常与缺血性和感染性坏疽两种都有关。[9]在下肢创伤并发展成气性坏疽的糖尿病患者常表现为明显水肿，及焦痂和水疱形成[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 在下肢创伤并发展成气性坏疽的糖尿病患者常表现为明显水肿，及焦痂和水疱形成若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].糖尿病患者的感染性坏疽亚型包括非梭菌性厌氧菌性蜂窝织炎、协同坏死性蜂窝织炎和 I 型坏死性筋膜炎。血葡萄糖高、免疫应答低下、周围神经病变和外周动脉疾病是导致糖尿病足部感染的最重要的疾病特征，而这种感染可威胁肢体的存活。[21]糖尿病患者的外周动脉疾病 (PAD) 好发于小动脉，与非糖尿病患者相比，多发于更年轻的人群。[22]弗雷明汉研究表明，超过 50% 的糖尿病患者有足背脉搏动的缺失。[23]大约 70% 坏死性筋膜炎患者有糖尿病。[5]

动脉粥样硬化（缺血性坏疽）

动脉内膜粥样斑块含有坏死核心，由泡沫细胞、细胞碎片和脂类组成，斑块由内皮细胞形成的纤维帽覆盖。自发斑块破裂或循环血液的剪切力可以破坏这种斑块，造成动脉栓塞，导致组织缺血和坏死。[17]

吸烟（缺血性坏疽）

吸烟与血管损伤有直接关系，加重了肢体的慢性缺血。血管内皮功能障碍是血管损伤的早期表现，其易导致动脉粥样硬化的发生发展。[24]一些研究发现，吸烟与足部溃疡或糖尿病的截肢有直接的因果联系。一项关于英国糖尿病患者的病例对照研究发现，与欧洲血统人群相比，在南亚裔人群中，下肢截肢风险较低，部分原因是和此类人群的吸烟率较低有关。[25]

肾脏疾病

在终末期肾脏疾病患者中，坏疽是一种常见的并发症，包括肾移植受者和那些接受慢性腹膜透析或血液透析的患者。二级或三级甲状旁腺功能亢进的患者通常会伴随血清钙磷酸盐的升高。钙化防御可见于单侧或双侧，病变可能发生在四肢、躯干和臀部。肢体远端的病变起始可表现为网状青斑或肢端紫绀，但通常进展迅速，形成溃疡和坏疽。剧烈的皮肤疼痛是常见的。[12][17]

药物或者酒精滥用

可卡因会引起强烈的血管收缩，增强血小板聚集，进而增加患者缺血性坏疽的风险。[11]产气荚膜梭菌、索氏梭菌和诺维梭菌引起的严重的软组织感染，已被描述在皮内（“皮下注射“）和静脉吸毒人群。[26][27]在注射毒品的吸毒者中，厌氧菌感染的发生率要高得多。偶然的动脉内注射可引起动脉阻塞，导致远端坏疽，造成手指、脚趾，甚至整个肢体的截肢。[28]由于习惯性的大量饮酒和严重的肝功能障碍，这些患者也往往有免疫反应受损。[29]

恶性肿瘤

感染和缺血性坏疽的危险因素。结肠癌是一种常见的因素，引起腐败梭菌感染导致的自发性气性坏疽，可能发展为脓毒症。[15][30]血液恶性肿瘤和中性粒细胞减少症增加了感染性坏疽的风险。[1][20]

恶性肿瘤也是缺血性坏疽的危险因素。由它所致的与雷诺现象、手足发绀和坏疽被称为副肿瘤性肢端坏疽血管综合征。报告病例中，大约 60% 的潜在恶性肿瘤是各种组织的癌变，最常见的肺腺癌（肺、卵巢和胃），20% 是血液系统恶性肿瘤。[17]皮肤异常与癌症并存于约 50% 的患者中，其中约 45% 出现在诊断之前，约 5% 出现在恶性肿瘤发展之后。[17]最常见的皮肤异常是手指急性坏疽（占约 60% 病例），同时 95% 的患者手指部位受到影响。[17]

外伤或腹部手术（感染性坏疽）

外伤性气性坏疽和感染性坏疽的危险因素是肠道和胆道手术、肌内注射肾上腺素（肾上腺素）、外伤所致创面的外科手术关瘘、非法或稽留流产、胎盘滞留、长期膜破裂和胎儿宫内死亡。

伤口污染（感染性坏疽）

易患感染性坏疽。

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营养不良（感染性坏疽）

导致免疫抑制，也是感染性坏疽的危险因素，如特发性阴囊坏死。[31]I 亚型坏死性筋膜炎包括生殖器和会阴部位；广泛的外科清创后进行图像拍摄[Figure caption and citation for the preceding image starts]: I 亚型坏死性筋膜炎包括生殖器和会阴部位；广泛的外科清创后进行图像拍摄若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].

易凝状态（缺血性坏疽）

能产生大量血栓，从而堵塞血管并引起缺血性坏疽。[11]缺血性坏疽继发于抗磷脂综合征[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 缺血性坏疽继发于抗磷脂综合征若泽孔特雷拉斯-鲁伊斯收藏（临床综合护理伤口和气孔） [Citation ends].

长期应用止血带（缺血性坏疽）

易患缺血性坏疽。

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