BMJ Best Practice

诊断步骤

大多数临床无功能垂体腺瘤（CNFPAs）在晚期发现，因为它们或者不分泌任何激素，或者无效分泌有功能的激素。它们很少产生完整的糖蛋白，卵泡刺激素和促黄体激素，但大多数产生FSHβ亚单位和/或LHβ亚单位与共同α亚单位的结合体。[36][37]报告的平均年龄是50到55岁。[38]

病史

垂体腺瘤可因影像学检查偶然发现，也可因存在肿块压迫症状和体征或神经内分泌改变而被发现。头痛常见（19%-75%），但可能的病理生理机制仍然不清楚。可能的机制包括结构原因，例如硬脑膜延长或海绵窦侵犯。[6][7]肿瘤生长入第三脑室可能导致脑积水及相关症状，例如头痛、平衡失调和尿失禁。侧边肿瘤生长到海绵窦可能导致因第三、第四、第六脑神经卒中引起的双视野，面部疼痛和因第五脑神经V1、V2支卒中引起的感觉异常。癫痫可能因颞叶受损发生。复发性鼻窦炎和脑脊液鼻溢可能由肿瘤生长到蝶窦引起。

患者可能出现垂体机能减退的特征。[6][7]促性腺激素细胞和生长激素细胞似乎对来自于临床无功能性垂体腺瘤 (clinically non-functional pituitary adenoma, CNFPA) 的局部压迫损害有最高易感性。男性性腺机能减退表现为第二性征缺失、情绪障碍、性欲减退、勃起功能障碍、不育、贫血、肌肉消失、骨质减少。女性出现闭经、性欲减退、不育、热潮红、骨质减少、乳房萎缩。生长激素缺乏引起躯干肥胖，与减少工作耐受性有关的乏力，肌肉减少，脂肪增加，骨质减少，抑郁，血脂异常。甲状腺功能减退引起乏力，便秘，体重增加，畏寒，皮肤干燥，脱发，心动过缓，记忆力减退，抑郁。肾上腺皮质功能不全引起乏力，恶心，厌食，体重减轻，低钠血症，虚弱，战栗。因为盐皮质激素途径完整，故没有典型的高钾血症，没有色素沉着。

极少情况下，CNFPAs出现儿童性早熟、男性巨睾丸、绝经前患分泌FSH肿瘤或者分泌LH肿瘤的绝境前妇女，因卵巢过度刺激所导致的异常高睾酮血症。[10][11][12][13]

垂体腺瘤很少会出现尿崩症的临床特征。它可能由垂体腺瘤手术前引起。

垂体卒中

可能出现的临床表现有突然发生的剧烈头痛、发热、恶心、呕吐、脑膜炎、意识水平改变、视觉障碍、垂体机能减退。临床表现显著的垂体卒中在垂体微小腺瘤的患者中罕见。在平均随访2至6年里评估卒中的风险为0.4%-9.5%。这是由于肿瘤出血和/或梗死导致的垂体迅速增大。[8][9][39][40]虽然大部分垂体卒中病例是自发性的，但是诱发因素可能包括头部损伤、抗凝治疗、多巴胺受体激动剂、放射疗法或动态内分泌试验。最近一篇关于患垂体偶发瘤和CNFPAs患者的meta分析中，垂体卒中发生率在0.2/100人/年。与微小腺瘤相比，巨大腺瘤卒中发生率增高，但没有统计学意义。[41]

如果发现在过去发生过肿瘤出血或梗死，患者可能没有症状，可以被认为有过无症状垂体卒中。

检查发现

报告中18%-78%有因视觉通路受压引起视野缺损，最常见的是视交叉受压双颞偏盲。患者出现视敏度下降，以双颞上象限盲起始的视野缺失。脑神经卒中包括第三、第四、第五（V1，V2）、第六脑神经和与第三脑神经卒中有关的瞳孔散大可能出现。垂体卒中患者可能有不同级别精神状态的改变。

垂体腺瘤患者内分泌相关发现包括性腺机能减退信号（男性面部以及身体毛发减少，男性乳房发育，肌肉减少，软睾和女性乳房萎缩）；甲状腺功能减退信号（皮肤干燥，毛发粗糙，面部浮肿，眉毛缺失或稀疏）；生长激素缺乏信号（肌肉减少，腹部脂肪增多）。苍白和皮肤皱纹增多是全垂体机能减退患者的特征。

影像

钆增强前后的专门垂体MRI检查优于CT检查。MRI 将描述肿瘤的特征、肿瘤侵入海绵窦和蝶窦以及任何肿块对视交叉的影响。垂体巨大腺瘤患者造影前的冠状（A）和矢状（B）MR成像（箭头，A）。垂体肿块延伸到视交叉有一些压迫症状。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 垂体巨大腺瘤患者造影前的冠状（A）和矢状（B）MR成像（箭头，A）。垂体肿块延伸到视交叉有一些压迫症状。来自Dr Amir Hamrahian的收集 [Citation ends].小垂体微小腺瘤患者造影前冠状（A）和造影后冠状（B）MR图像。钆增强显像中垂体病变强化程度低于正常垂体腺，与正常垂体腺相比出现低密度（箭头，B）。[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 小垂体微小腺瘤患者造影前冠状（A）和造影后冠状（B）MR图像。钆增强显像中垂体病变强化程度低于正常垂体腺，与正常垂体腺相比出现低密度（箭头，B）。来自Dr Amir Hamrahian的收集 [Citation ends].

眼科评价

如果图像显示肿瘤压迫或接触视交叉，眼科检查和正式视野测试（Humphrey或Goldmann正式视野测试）需要做，为了记录视敏度和视野缺损。

常规血液检查

最初应该做基础代谢检查和全血计数（FBC）。肾上腺皮质功能不全和甲状腺机能减退可能出现低钠血症，相关症状包括恶心、呕吐、头痛、不适感。贫血可能是长期性腺机能减退，甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能不全患者的特征，与乏力以及不适感有关。生长激素缺乏和性腺机能减退患者随后可能检验血脂来确定高脂血症以及早期动脉粥样硬化的风险。

催乳素

可能存在轻度到中度高催乳素血症（＜4,348 pmol/L [＜100 ng/mL (＜100 μg/L)]）。除外服用胃复安和抗精神病药患者，催乳素水平大于4348 pmol/L（大于100 ng/mL，大于100 μg/L）几乎可以诊断催乳素瘤。

生长激素和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）

生长激素缺乏是与临床无功能垂体腺瘤（CNFPAs）相关的最常见激素缺乏中的一种。生长激素缺乏患者的65%随机生长激素水平低下而且IGF-1可能正常。有低IGF-1，且3种或更多种垂体前叶激素缺乏通常表明存在生长激素缺乏，因此可能不需进一步检查。[42]然而，用胰岛素耐量实验，胰高血糖素或精氨酸/生长激素释放激素（GHRH）刺激的生长激素水平通常是诊断所必须的。虽然ITT是诊断标准，它需要一名有经验的内分泌专家来执行，因为存在医源性低血糖风险，需在必要时给予葡萄糖。ITT不适用于有癫痫、冠状动脉以及脑血管疾病病史及年龄大于65岁患者。胰高血糖素刺激试验被推荐替代ITT用于评估怀疑生长激素缺乏的患者。[43]

卵泡刺激素（FSH）、促黄体激素（LH）、人垂体糖蛋白激素α亚单位、雌二醇以及睾酮

伴随正常/低FSH和LH水平的男性低血清睾酮水平（女性低雌二醇水平）与男性促性腺激素缺乏、绝经前女性闭经一致。绝经后女性FSH和LH水平不能升高与从性腺激素缺乏一致。存在规律月经通常表明促性腺激素轴正常。在月经不调女性中，对促性腺激素轴的激素评价的解释可以是具有挑战性的，通常不具有指示意义。

促性腺激素细胞腺瘤患者FSH，LH和/或α亚单位可能升高。极少情况下，产生LH的垂体腺瘤患者睾酮可能升高。

促甲状腺激素（TSH）和游离或总甲状腺素

如果临床怀疑继发性甲状腺功能减退，应该一起测定TSH和游离T4（或游离T4指数）。与TSH升高的原发性甲状腺功能减退相比，典型患者TSH水平低下或正常并有T4水平低下。

促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇

ACTH（二十四肽促皮质激素）刺激试验（CST）和清晨（例如8 am）血浆皮质醇水平对于评估促肾上腺皮质激素轴是合理的初步试验。清晨皮质醇水平低于83 nmol/L （3 μg/dL）认定为肾上腺皮质功能不全；而值大于414 nmol/L（15 μg/dL）基本上可以除外诊断。皮质醇水平在83-414 nmol/L （3-15 μg/dL）范围内是不确定的，应该由ACTH兴奋试验进一步评估，可以在一天中的任何时间进行。测血浆皮质醇水平前，250μg二十四肽促皮质激素静脉内或肌肉内注射用于标准剂量CST，注射30分钟后测血浆皮质醇水平。正常情况是30分钟时，血浆皮质醇浓度大于497 nmol/L （18 μg/dL）。有轻度、局部或最近诊断的垂体ACTH或下丘脑CRH缺乏（例如垂体手术后2到4周内）患者可能对250μg CST有正常反应，因为肾上腺还没有充分萎缩仍然对ACTH高浓度刺激有反应。低剂量ACTH兴奋试验可以提高诊断轻度、局部肾上腺皮质功能减退的敏感性（1-24小时内静脉给予1μg ACTH）的使用。然而，这可能造成假阳性率升高。

ACTH水平对于诊断是不可靠的，但能区分低皮质醇水平患者是原发性还是继发性肾上腺皮质功能不全。

促性腺激素释放激素（GnRH）兴奋试验

这可能用于被筛选出患者促性腺激素轴的评估，但一般并不需要。有一些关于包括垂体卒中在内的试验的研究报告。

免疫组织化学染色

肿瘤切除术后进行，可能根据激素的亚临床分泌情况来进一步调整诊断和治疗方案。

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