BMJ Best Practice

诊断步骤

临床表现对诊断而言至关重要。口腔病灶的表现随念珠菌病类型不同而变化。

伪膜型念珠菌病

表现为紧贴于口腔黏膜的乳白色或黄色斑块。这种伪膜的临床特征之一便是上层白斑可以擦除。[24]通过擦拭去除斑块后，可见下方的红斑基底或出血创面。虽然病变可能发生在口腔黏膜上的任何地方，但它们最常见于上颚、颊黏膜以及舌侧缘和背部。症状通常较轻。糖尿病患者伪膜型念珠菌病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 糖尿病患者伪膜型念珠菌病数据来自于加州大学洛杉矶分校牙科学院Fariba Younai [Citation ends].HIV患者的伪膜型念珠菌病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: HIV患者的伪膜型念珠菌病数据来自于加州大学洛杉矶分校牙科学院Fariba Younai [Citation ends].

红斑型念珠菌病

这种类型的念珠菌病常导致口腔触痛及烧灼感。若念珠菌感染食管，患者常主诉吞咽痛及吞咽困难。表现为上颚萎缩性鲜红扁平病灶，舌背丝状乳头的斑片状缺失，或颊黏膜红色斑疹样改变。

义齿性口炎

见于佩戴活动性义齿者。病灶局限于义齿周边，可为光滑、天鹅绒样或结节样。上颌骨部分义齿相关念珠菌病[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 上颌骨部分义齿相关念珠菌病数据来自于加州大学洛杉矶分校牙科学院Fariba Younai [Citation ends].

口角炎

典型表现为口角放射状破裂、溃疡或干裂。病灶常有中等程度疼痛。

少见类型

其他少见类型的念珠菌病也可能有一些特异性表现。正中菱形舌炎病灶多无症状，表现为舌背中央界限清楚的菱形红斑。[2]

线性齿龈红斑为另一种少见类型。病灶表现为牙龈游离缘的线状或斑片状红斑。病灶常呈持续性，即使进行斑块移除或加强日常口腔护理。

识别危险因素

在许多情况下，通过病史询问或体格检查，风险因素可能显而易见，如已知的HIV感染，唾液分泌减少/口干，使用义齿，营养不良，晚期恶性肿瘤，癌症化疗或放疗，怀孕，或近期的免疫抑制使用或抗生素治疗。当风险因素不明时，在口腔念珠菌病成人患者中可进行如下检查：

  • 尿液分析，随机或空腹血糖检测，或糖耐量试验，以排除糖尿病

  • HIV检查

  • 唾液检测

  • 电解质检测以排除内分泌疾病（如糖尿病，甲状旁腺功能减退，妊娠，肾上腺功能减退）。

即使患者有口咽念珠菌病已知危险因素，但并无口腔症状，仍建议行体格检查以确认是否存在无症状的病灶。这对于免疫力低下的患者尤为重要，因为对他们而言，口咽念珠菌感染如果不治疗，可能发展为局部侵袭或播散。

实验室检查

口腔念珠菌病的诊断是通过涂片显微镜检查建立。外科操作中可以准备一张氢氧化钾湿玻片，涂片后直接用显微镜观察。这往往是第一次调查。然而，在医生手术过程中没有完成此项检查的条件，或者需要更永久的记录该项检查，需将涂片样本发送到实验室，采用过碘酸雪夫染色固定来自病变的碎屑，显微镜下观察念珠菌酵母相或菌丝。在红斑型念珠菌病，表面念珠菌菌丝较少，但在伪膜型则可观察到大量菌丝，涂片结果多为阳性。

如果涂片结果显示念珠菌阴性，可能是由于取材不当或者感染向深部侵袭。这种情况下，需要进行病灶活检。组织样本的病理学检查显示念珠菌菌丝，延伸至上皮的棘细胞层，伴明显的角化不全，棘层肥厚，和海绵状结构，以及黏膜下层中性粒细胞反应。[34]

口腔冲洗液样本的培养可用于真菌学监测，以判断念珠菌携带水平及未接受预防性抗真菌治疗患者的感染风险。[22]它通常不用于临床表现或涂片检查已提示可能为口腔念珠菌病感染的患者。念珠菌属于正常菌群，所以进行培养后，中度及高度酵母菌生长的情况应考虑进行干预。[63]这就相当于约≥400菌落形成单位/毫升的水平。

口咽念珠菌病通常不行体外药敏试验，但在难治性感染中对诊疗很有帮助，特别是由非白念珠菌类造成的感染。[64][65]

侵袭性疾病的鉴别

口咽念珠菌病常与食管念珠菌病相关，特别是在HIV感染人群中。[66]因此，应该对出现吞咽困难或吞咽疼痛等体征和症状的患者进行评估，以评估是否存在食管受累。虽然可以通过基于症状和治疗反应的经验性治疗确定诊断，但是可能需要采用上消化道内窥镜检查来确定患者事实上是否出现食管受累。在这些情况下，可使用直接观察和真菌涂片或活检样本组织病理学检查以及真菌培养和形态分析。[24]

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