BMJ Best Practice

诊断步骤

对于所有出现急性局灶神经功能缺损的患者，均应进行迅速的病史采集和体格检查，重点是神经学检查。 应进行加速评估以确定必要的检查。

实验室检查，包括全血细胞计数、生化检查和血糖，有助于鉴别潜在的和脑缺血有类似表现的疾病。 如果有持续神经功能缺损，需尽快行头部无造影剂CT扫描来排除颅内出血。 大脑磁共振成像 (MRI) 弥散成像是诊断大脑缺血或小梗死的敏感性最高的检查。 因为没有敏感、特异的确诊性检查明确TIA的存在，诊断基于临床及辅助神经影像检查。 这甚至可导致临床专家之间就短暂性神经功能缺损的最合理解释产生显著的意见分歧。[34]

有证据表明初步评估的地点选择不如确保迅速完成评估和实施所有恰当的二级预防措施重要。[35] 对于怀疑患TIA的患者，应该转诊至卒中管理的专科医生或由卒中管理的专科医生进行评估。 把最近24小时内有TIA症状的患者转诊至急诊科或TIA诊所。 对于最近 1-7 天症状消失的患者，应尽可能在当天进行加急评估，目标为 24-48 小时内完成。 对于早期二次卒中预测工具（例如 ABCD2 评分或新近增加的 ABCD3 或 ABCD3-I 等）得分高的患者，尤其是 MRI 弥散加权成像有急性检查结果者，应考虑短期住院治疗或留观。[36] 其他影响疾病处理的因素包括共病（例如，疑似心源性血栓源或高度颈动脉狭窄）、妨碍快速门诊随访的社会经济障碍，或在发生二次脑缺血事件时，家里没有可靠的照看者拨打急救电话。[36]

诊断步骤

急性神经功能缺损患者

  1. 应获得重点病史记录，确定脑血管疾病发作的开始时间和危险因素，并评估存在和TIA有类似表现疾病的可能性。

  2. 应进行快速的体格检查，并重点进行神经系统检查，以决定神经功能缺损的严重程度。

  3. 应进行的实验室检查，包括全血细胞计数、化学检查、血糖、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。

  4. 应进行心电图检查。

  5. 针对单一血管分布区内的快速消退或已消退的神经功能缺损，如果缺乏其它可选诊断解释症状，那么TIA是可能的诊断。

  6. 对于有显著的持续性神经功能缺损的患者，应进行卒中治疗，并考虑溶栓治疗。 不应寄希望于自行恢复而延误治疗。

  7. 首选脑MRI弥散成像以确定缺血，甚至识别损伤分布部位。 如果无法使用MRI，可以进行头部无造影剂CT扫描。

  8. 对于TIA患者，后续检查包括监测心律失常和超声心动图检查以评估心源性栓塞，心脏内血栓、瓣膜赘生物或心房颤动有提示意义。

  9. 在进行初步评估和血管成像后，若TIA病因尚不清楚或当基于病史、ECG或体检怀疑心源性栓塞时，超声心动图价值最高。

  10. 采用多普勒超声、CT血管造影或磁共振CT血管造影进行颈动脉成像评估颈动脉介入的必要性。 在罕见病例中进行经颅多普勒超声，作为一项补充检查，进一步评估颅内动脉狭窄。

  11. 建议患者进行空腹血脂检查以评估可治疗的动脉粥样硬化危险因素。

  12. 如果怀疑有中枢神经系统 (CNS) 血管炎，应测定红细胞沉降率 (ESR)，但这在很多医疗中心中并不是常规检查。

  13. 对于有明显血栓形成倾向家族史的患者、或TIA原因不明的年轻患者，应考虑进行高凝状态的检查。

短暂性脑缺血发作诊断流程[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 短暂性脑缺血发作诊断流程由作者Ethan Cumbler医生提供 [Citation ends].

病史和体格检查

由患者/照顾者报告的局灶神经功能缺损是诊断需要的关键因素。 根据定义，TIA症状短暂，并且大多数会在一小时内消退。 就诊时的症状持续应按卒中进行治疗，所以不应寄希望于症状自行缓解而延误治疗。 TIA在中年人和老人中更为常见。 年轻患者出现症状更可能是其他诊断或较少见的缺血病因，例如先天性心脏病、药物滥用、高凝状态或反常栓塞。

TIAs一般会出现肌力消退或感觉消退（“阴性症状”）。 颈动脉或大脑中动脉区缺血时，最常见的表现是单侧无力或感觉障碍。[5] 如果缺血区覆盖韦尼克区或布洛卡氏区，就会出现失语症。 大脑后动脉闭塞会出现同侧偏盲，而视网膜动脉中的血栓会导致典型的一过性黑矇和单眼视力丧失。 后循环缺血可能会导致眩晕、动作失调、颅神经功能缺损、共济失调或晕厥的症状。[5] 腔隙性症状往往表现为孤立性感觉障碍或孤立性运动障碍，但还可能出现许多不常见的症候群。[7]

头痛可出现在 TIA 后，但是并不常见，且提示可能存在其他导致神经功能缺损的病因，例如复杂偏头痛、巨细胞动脉炎（颞动脉炎）或颅内出血。 在神经功能缺损之前出现抽搐提示，相比TIA，部分癫痫或癫痫后(Todd’s)麻痹是更可能的诊断。

关键危险因素包括心房颤动、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄、充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、吸烟、高龄和酗酒。 高血压、糖尿病、高脂血症或慢性肾病的存在增加了动脉粥样硬化成为TIA危险因素的可能性。 早发卒中家族史的存在提示潜在的遗传性危险因素，例如家族性高脂血症或高凝状态。 流产或血栓栓塞事件的个人病史也可提示遗传性或后天获得的血栓形成倾向。

由于大脑缺血事件后血压急速升高，因此患者就诊时常有血压升高。 出现颈动脉杂音对严重狭窄的敏感性和特异性均较差。

当评估是否已经出现 TIA 时，考虑以下四个问题有帮助。

  • 症状是局灶性的吗？

  • 症状是阴性（比如缺损）而不是阳性吗（比如感觉异常、视觉暗点）？

  • 症状是突然出现吗？

  • 在发作后不久，症状就达到最大强度吗？

快速彻底的神经功能检查对急性局灶性缺损的患者来说很重要。 可以进行住院前筛查，例如辛辛那提、洛杉矶或急诊室卒中识别 (ROSIER) 工具可以用来快速评估卒中/TIA 的可能性，但是缺乏特异性。[37][38][39]The Internet Stroke Center: Cincinnati prehospital stroke scale 美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS) 是美国量化评估卒中患者功能缺损程度的首选方法。NIHSS在症状出现期间会出现异常，但是根据定义，在症状消退后，分数会恢复到TIA之前的分数。ABCD2 评分（或新近增加的 ABCD3 或 ABCD3-I 等）可用于预测 TIA 之后的二次卒中风险。谨记TIA在根本上是一种临床诊断。

美国国立卫生研究院 (NIH) 卒中量表

实验室检查

进行这些检查主要用于除外类似脑缺血的代谢性或其他全身疾病。 重点推荐的实验室评估包括生化检查、血清葡萄糖、空腹血脂和全血细胞计数。 其它检查应该在临床怀疑其它病因时进行。 当有理由怀疑异常结果（例如，使用华法林或有肝脏疾病）时，可以检测凝血酶原时间、国际标准化比值 (INR) 和活化部分凝血活酶时间 (PTT)，以帮助加快评估早期二次卒中病例的溶栓治疗。 如果其它线索表明是颞动脉炎，那么红细胞沉降率可能会有所帮助。 有隐源性 TIA 的年轻患者或有遗传性血栓形成倾向家族史的患者应进行高凝状态相关的血液检查。

影像学检查

  • 头部CT扫描排除TIA性缺血或早期卒中性缺血的能力差，但是CT扫描几乎有100%的敏感性来排除出血。

  • MRI 弥散成像可检测缺血事件早期出现的水分子移动性变化。[2][34] 该影像学检查会显示缺血区的弥散受限，并且大约半数的根据传统定义临床诊断为 TIA 的患者会有弥散成像的异常。[2] 发现成像异常的可能性随临床症状的持续时间延长而增加，而且四分之一至二分之一临床症状24小时内缓解的患者在随访成像中会存在永久梗死灶，提示上述情况实际为现代定义的卒中。[34][40] 尽管事实是 TIA 可能有正常的神经影像学成像，但是 MRI 弥散成像可能有助于确认二次事件早期的大脑缺血或危险分层。在一些病例中，可以发现多个动脉分布区内的梗死，这提示病因可能为临床检查不会怀疑的栓塞。MRI 在 TIA 评估中的成本效益已经受到质疑。[41]

  • 颈动脉多普勒超声常用于筛检颈动脉狭窄，但对后循环 TIA 没有益处。 颈动脉多普勒无法显示颅内脉管系统。

  • 可以用颈动脉和颅内脉管系统的 CT 血管造影或 MRI 血管造影代替颈动脉超声，以确认和进一步明确异常发现。

  • 经颅多普勒很少用于进一步评估其他影像学检查中显示的颅内血管狭窄。

评估计划应考虑影像学检查手段在当地的可获得性，以避免不必要的重复。[36] 应基于检查是否改变治疗来进行个体化的检查。

生理学检查

应对所有患有TIA的患者进行超声心动图和心电遥测/动态心电图的研究，以便评估心房颤动和其它心律失常。 延长的心电监护较心电图和短期遥测监护而言，可发现更多患者中的新发心房颤动/扑动，适合用于有原因不明的 TIA 的患者。[42][43] 在TIA评估中使用超声心动图从而寻找心脏内血栓或瓣膜疾病。 对某些患者，例如65岁以下无危险因素的TIA患者、隐原性TIA患者及在Valsalva动作时发生神经功能缺损的患者，可进行超声微泡造影以明确有无心内分流。 对于无已知心脏危险因素或不怀疑有心源性栓塞病因的所有患者，使用哪一种超声心动图（经胸超声心动图或经食管超声心动图，使用或不使用超声微泡造影），甚至是否使用超声心动图还存在争议。[36][44] 但是，经胸超声心动图被认为是适用于 TIA 患者的一种具有成本效益的检查。[45]

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