BMJ Best Practice

短暂性脑缺血发作

治疗步骤

治疗短暂性神经功能缺损患者的总体目标首先是确定症状原因并鉴别TIA和类似疾病。下一目标是对患者发生早期复发事件的风险进行分层，并确定是需要住院治疗还是可以在门诊进行加急检查。需要立即开始的一项最重要的干预措施（脑成像排除颅内出血之后）是进行抗血栓治疗。在初始评估当天开始进行。为了将降低卒中风险的获益最大化，需要对所有可修正的危险因素进行早期干预。有证据表明在精心设计的医疗系统（例如专门的 TIA 门诊）进行快速评估和治疗，可以大大地降低二次卒中的风险。[35][52]

根据最可能的病因，应立即开始治疗，防止二次缺血事件的发生。

抗血小板药物是动脉粥样硬化性疾病的主要治疗药物。证据 A
针对心源性栓塞事件，首选抗凝治疗。证据 A

应开始积极地纠正危险因素，包括：

他汀类药物治疗[46]
降压治疗证据 A
生活方式调整
颈动脉内膜剥脱术或支架置入术。证据 B

尽管迄今为止神经保护药物在卒中研究中的结果一直不太理想，但是其在脑血管缺血治疗方面仍有前景，不过未来方向还不明确。[53]

如果出现新的卒中症状，则要求所有患者立即前往急诊科就诊。

早期卒中危险分层

无论是对住院患者还是门诊患者进行诊断检查和治疗，速度很关键。关于初次检查和二级预防治疗，较旧的指南推荐在一周内进行，而最新的指南则推荐在 TIA 后 1-2 天或尽快进行。[36][54]

由于TIA在致残性卒中之前发生的公认风险与致命性MI之前不久发生不稳定性心绞痛的方式大致相同，因此其最适于被看做一种医学紧急/急诊状况。在 TIA 之后的前 3 个月内，卒中的风险为 10.5%。半数卒中发生在前两天内，因此强调在较窄的时间窗内开始评估和采取二级预防措施。[55]

进行风险评估以预测那些在TIA之后处于早期卒中风险的患者。高风险患者（ABCD2分数为6或7分）2天内卒中风险为8.1%，并且是入院进行进一步评估以及立即开始适当二级预防的合适人选。如果出现早期卒中，风险评估可能会缩短溶栓前的时间。中等风险患者（ABCD2分数为4或5分）在2天内卒中风险为4.1%，并考虑在医院/急诊室进行观察，或加急临床评估，根据当地医疗情况决定。低度风险患者（ABCD2分数为0至3分）在2天内卒中风险为1%，而且立即门诊进行评估和治疗可能是安全的。 ABCD2 评分或其改良版本（例如 ABCD3 或 ABCD3-I）不能代替个体化判断，但是可以帮助作出决策。[49][50]

支持高危患者住院的主要理由取决于，既需要快速整合确定病因需要的相关检查及首选的二级预防治疗，如果卒中发生于TIA后早期，还需要减少溶栓时间。指南推荐 1-2 天前首次发生 TIA 的患者应考虑住院治疗，并通常推荐高风险患者也接受住院治疗。[54] 可能会影响住院治疗决策的额外因素包括严重的共病（例如，担忧新的心源性栓塞源或重度颈动脉狭窄）、阻碍加急后续随访的社会经济障碍，或缺乏可靠的家庭护理人员来观察病情并在出现新的卒中症状时拨打急救电话。[36]

短暂性神经功能缺损的患者若 MRI 弥散加权成像出现异常，则发生早期卒中的风险升高。[56]

动脉粥样硬化或小血管 TIA 的患者

抗血小板药物（例如，阿司匹林、阿司匹林/双嘧达莫或氯吡格雷）构成动脉粥样硬化性疾病的主要治疗，并且应在排除颅内出血后的前 24 小时内开始治疗。证据 A 一旦开始，则持续应终身使用。[57] 根据成本、患者风险、耐受性和患者偏好，上述三种药物中的任何一种都可被考虑作为可接受的一线治疗选择。[24] 在中国人中开展的一项随机试验给出的证据表明，在 TIA 之后的前 90 天这一特殊高风险期给予阿司匹林和氯吡格雷联合治疗有益处。[58] 一项类似的试验正在美国进行。[59] 可以考虑在 TIA 之后更换抗血小板药物，但无证据表明这种做法可降低未来发生卒中的风险。在非心源性栓塞卒中或 TIA 的治疗上，抗凝治疗并不优于抗血小板治疗，而且具有更高的出血风险。[60]

阿司匹林：在 TIA 或小卒中之后使用小剂量阿司匹林能够将二次卒中发生率或死亡率降低 15%-18%。[57][61][62] 使用阿司匹林不存在明显的剂量效应，因为通过对比325mg和1200mg的阿司匹林在二次缺血事件的效果，发现同样降低了15%，但是在高剂量组有更多的肠胃（GI）不适的现象。[62]证据 A
阿司匹林/双嘧达莫：研究发现阿司匹林/双嘧达莫联合治疗比阿司匹林单独治疗更有效，并且在 ESPS2 试验中发现，单独使用阿司匹林单治疗时，卒中风险降低 18%，而使用联合治疗时，卒中风险降低 37%。[63]证据 A 欧洲/大洋洲卒中预防可逆性缺血试验（ESPRIT）也把阿司匹林与阿司匹林/双嘧达莫的联合进行对比，用联合治疗能够使每年二次缺血事件的绝对比率减少1%。[64] 最常见的不良反应不是出血，而是头痛。[63][64] 不建议采用双嘧达莫单药治疗。在 PRoFESS 试验中，阿司匹林/双嘧达莫和氯吡格雷之间的直接比较显示，使用这两种治疗时，复发卒中的发生率相似。[65]
氯吡格雷：在氯吡格雷与阿司匹林对缺血事件风险患者的疗效对比 (CAPRIE) 试验中，比较氯吡格雷与阿司匹林对存在缺血事件风险的患者的疗效，结果证明卒中、MI 和血管性死亡的联合终点的年发生率显著降低，在阿司匹林组为 5.83%，而氯吡格雷组降低至 5.32%。[66]证据 A 本研究的局限性在于，将减少卒中作为单一终点时，结果不显著。氯吡格雷的副作用可能是腹泻和皮疹，但是出现消化性溃疡的可能性比阿司匹林小。氯吡格雷可罕见地引起血栓性血小板减少性紫癜。氯吡格雷是阿司匹林过敏患者的首选药物。
氯吡格雷+阿司匹林：氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性小卒中或短暂性脑缺血发作试验发现，对于中国患者， TIA 之后有限的 90 天内，双药联合治疗的效果优于单独阿司匹林治疗。[58] 在另一项试验中，在更长的时间段（18 个月）内，阿司匹林与氯吡格雷联合治疗与氯吡格雷单药治疗相比，在减少主要血管事件这方面没有显著差异，但显著增加了致命性出血或大出血。[67] 此外，这些研究表明，联合治疗可能在 TIA 之后复发风险最高的短时间内有最大获益。不过，在 TIA 之后的前 3 个月过后，联合治疗不太可能有有利的风险/获益比。正在美国开展的一项试验正在评估阿司匹林与氯吡格雷联合治疗。[59] 美国心脏协会/美国卒中协会的指南指出，临床医生可考虑对 TIA 患者使用双重抗血小板药物。[53]
替格瑞洛：在比较替格瑞洛与阿司匹林用于治疗急性卒中或短暂性脑缺血发作患者的疗效的试验中，未发现替格瑞洛的疗效优于阿司匹林。不过，有人认为，如果感觉患者对其他抗血小板治疗不耐受，或者如果其他抗血小板治疗已失败，则可将这种药物作为单药治疗（标示外使用）。[68]

在适当情况下，对患者进行他汀类药物和抗高血压治疗。严重症状性同侧颈动脉狭窄(＞50%)患者应转诊至血管外科进行治疗。

心源性栓塞TIA患者

抗凝治疗就预防心源性栓塞卒中而言优于抗血小板治疗，且应在前 2 周内开始；作者赞成在心源性栓塞 TIA 之后尽早开始抗凝治疗。[57][69][70]证据 A

应用华法林维持 INR 目标值 2.0-3.0 或使用新型口服抗凝药（例如，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）被视为心房颤动患者的一线治疗选择。抗凝治疗可将心房颤动患者二次卒中风险降低三分之二。[69] 机械心脏瓣膜患者应使用华法林进行治疗。二尖瓣机械人工心脏瓣膜要求更高的 INR 目标值（即 2.5-3.5）。[71] 治疗与心源性栓塞脑血管意外相关的机械心脏瓣膜病时，建议采用阿司匹林/华法林联合治疗。然而，通常情况下，不建议将此联合治疗用于风湿性心瓣膜病的治疗。[24]

有证据显示，新型口服抗凝剂在预防心房颤动导致的心源性栓塞卒中上很有效且很安全；有多项 meta 分析表明，这些药物就风险-获益比而言优于华法林。[72][73] 这些抗凝剂具有起效迅速和无需监测的显著优势，它们的劣势在于药物成本更高，而且无法使用凝血酶原时间、INR 或 PTT 可靠地监测抗凝效果。它们禁用于机械心脏瓣膜患者。无论凝血酶原时间、INR或PTT的水平如何，口服新型抗凝剂考虑是静脉溶栓治疗的禁忌证。这些新型口服抗凝剂似乎比华法林更具成本效益，特别是对难以使用华法林维持在治疗范围内的患者而言。[74][75]

达比加群是一种直接凝血酶抑制剂，就预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中而言，效果等于或优于华法林，且出血风险与华法林相似。[76][77][78]

利伐沙班是一种口服 Xa 因子抑制剂，可降低非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险，效果非劣于华法林，且出血风险与华法林相似。[79]

阿哌沙班也是一种口服 Xa 因子抑制剂，就降低非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险而言，效果等于或优于华法林，且出血风险更低。[80]

依度沙班是一种口服 Xa 因子抑制剂，就降低非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险而言，效果等于或优于华法林，且出血风险更低。[81]

阿司匹林或阿司匹林联合氯吡格雷[24][57] 应仅在有抗凝禁忌时应用。阿司匹林在心房颤动患者卒中预防方面劣于抗凝治疗，但是，对于禁忌使用抗凝药物的患者来说，可能是唯一的选择。氯吡格雷/阿司匹林联合疗法与华法林的出血风险相似，因此，不推荐作为存在出血禁忌证的患者抗凝治疗的替代治疗。

推荐使用抗凝剂治疗心源性栓塞 TIA 合并稳定型缺血性心脏病。[82] 指南中指出，抗凝治疗联合抗血小板治疗会增加出血风险，不建议将其用于稳定型冠状动脉疾病合并心房颤动的常规治疗。[24][82] 一项荟萃分析发现，联合治疗和单纯抗凝治疗相比，无额外获益。[83] 目前，新型口服抗凝剂的使用经验还十分有限，因此，在这一方面，联合疗法的优势仍然是未知的。如果机械心脏瓣膜患者在已接受治疗性抗凝治疗时发生心源性栓塞脑缺血事件，则推荐联合治疗。[24] 对于由心房颤动引发的心源性栓塞 TIA 患者，不建议采用常规的抗凝剂和抗血小板联合疗法。[24]

急性卒中后早期使用肝素或低分子量肝素治疗剂量的研究数据呈现出不同结果，其在减少早期卒中复发的同时，同等程度增加早期颅内出血的风险，因此不推荐使用。[53] 在发生心源性栓塞TIA后，华法林起效前，立即使用桥接肝素或低分子量肝素与使用阿司匹林的对比是有争议的，但由于阿司匹林在急性期的疗效已被证实，选择阿司匹林作为桥接药物是合理的。

在适当情况下，对患者进行他汀类药物和抗高血压治疗。

对TIA患者进行他汀类药物治疗

他汀类药物治疗已被证明能够在脑血管缺血后迅速获得疗效，可在症状出现时开始使用。证据 B SPARCL 试验在急性脑血管意外 (CVA) 发生后，使用大剂量阿托伐他汀，使未来 5 年间二次卒中的绝对风险减少 2.2%。[47] 对于所有＜75 周岁的 TIA 患者，推荐高强度他汀类药物治疗，对于＞75 周岁的 TIA 患者，推荐中等强度他汀类药物治疗。[46]

指南对他汀类药物的强度定义如下：[46]

高强度他汀类药物治疗：日剂量使低密度脂蛋白胆固醇平均下降约≥50%。
中等强度他汀类药物治疗：日剂量使低密度脂蛋白胆固醇平均下降约 30%-50%（不含 50%）。
低强度他汀类药物治疗：日剂量使低密度脂蛋白胆固醇平均下降约＜30%。

他汀类药物在降低卒中风险方面具有最强的证据，但是如果HDL水平低，则可以考虑使用烟酸或是吉非贝齐治疗。

对TIA患者进行抗高血压治疗

长期血压控制可使卒中风险减少 30%-40%。[24]证据 A 经研究发现，利尿剂、血管紧张素-II 受体拮抗剂和血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂对降低卒中风险均有效， [ ] 但是，目前尚未确定最佳药物或最佳的联合疗法。

尽管在卒中后超急性期，建议采用容许性高血压策略，即血压上限为 220/120 mmHg（目的是提高危险半影区灌注），但发生 TIA 后，缺乏支持容许性高血压的依据，只要不存在神经功能缺损，在 TIA 发生当天或第二天开始抗高血压治疗是一种合理措施。[53]

血压降低似乎可以降低二次卒中发生率，无获益阈值，因此，即使患者无既往高血压病史，只要血压高于正常值，他们也能耐受血压下降，那么建议降低血压。[24] 建议对于严重颈动脉狭窄患者，进行动脉内膜切除术前应谨慎降压。

所有患者若在 TIA 之后血压高于正常血压（即，定义为≥120/80 mmHg），则应考虑降低血压。[24] 对于大多数血压高于正常血压水平的人群来说，改善生活方式包括限盐、减重、健康饮食、锻炼和限制饮酒，均为合理的干预措施；但是，对于血压≥130/80 mmHg 的患者，应开始抗高血压治疗。[29] 应根据不同患者制定个体化的血压目标值。[24]

颈动脉狭窄患者

严重症状性同侧颈动脉狭窄 (≥50%) 的患者，只要神经功能稳定，将其转诊至血管外科进行颈动脉内膜切除术是合适的方案，建议在事件的 2 周内进行手术。[20][24]证据 B 对于狭窄＞70% 但未完全阻塞的患者，获益最大。适合手术的患者应具有足够长的预期寿命，从而能获得减少卒中发生的长期益处，同时预期手术风险应低于 7%。[84]

颈动脉支架置入术是颈动脉狭窄的替代治疗方法，尤其是对于因手术风险而不适合进行颈动脉内切除脱术的患者。[85] 并未证明颅内狭窄的血管内治疗比积极的药物治疗更好。[24][48][86]

优化TIA患者的血糖控制

患有TIA的糖尿病患者，应遵守现有血糖控制指南。建议大多数患者的糖化血红蛋白目标值为＜53 mmol/mol (＜7%)。[24]

TIA患者生活方式的改善

强烈建议吸烟的TIA患者戒烟。
酗酒者应戒酒或减少饮酒量。
鼓励减重，使体重指数 (BMI) 达到 18.5-24.9 kg/m² 的目标值。
改变生活方式可导致收缩压降低。[87]
应考虑每周 3-4 天进行中等强度的体育锻炼，每天 30 分钟。[24] [ ] [ ]

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