BMJ Best Practice

诊断步骤

年龄超过 50 岁的吸烟者持续咳嗽伴咯血或体重下降是关键的特征，临床医生应该警觉吸烟者可能得肺癌。但是肺癌也可毫无症状，而是在胸部 X 线和 CT 上意外发现一个肿块。

病史

原发肿瘤的症状包括咳嗽、咯血、胸痛和/或呼吸困难。一些患者可能表现出声嘶，继发于喉返神经麻痹。患者也有可能表现出非特异的症状，如体重下降或疲劳。

吸烟史、营养状况和机能状态（对患者进行日常生活能力的客观评价）应该特别记录。

很多患者就诊时已经有远处转移。最常见的远处转移部位是肺、肝、脑、骨和肾上腺。临床症状取决于累及的部位和程度。疼痛或骨折可能是骨转移的结果。肺癌是脑转移的最常见原因。[23]常见的临床症状包括意识模糊、人格改变、抽搐、虚弱、局部神经功能缺陷、恶心、呕吐和头痛。

体格检查

患者的一般状况很重要。患者可能表现出不舒服、呼吸短促和最近明显的体重下降。应该仔细检查颈部和锁骨上窝以确定有无腺病。可能表现出杵状指和肥大性骨关节病，但相比非小细胞肺癌而言，更少见于 SCLC。[3]

虽然一些早期肺癌患者的肺部检查结果是正常的，但是许多患者在听诊时会有一个或多个发现。接下来的症状是常见的：潜在的 COPD 或支气管梗阻引起的喘息；阻塞性肺炎或肺不张引起的啰音；支气管梗阻、胸膜积液和/或 COPD 引起的呼吸音减弱。胸腔积液可以用肺野叩诊评估，表现出特征性的浊音。

面部和上肢肿胀，颈静脉扩张和胸部或腹壁的侧支血管扩张可能表明上腔静脉压迫。

SCLC 的癌旁表现可能临床上较明显，包括由于异位的促肾上腺皮质激素分泌导致的库欣氏综合征和神经学上的临床表现如肌病和感觉神经病。

检查

胸部 X 线和胸及上腹部 CT 是标准检查，帮助确定原发肿瘤和评估累及区域。

  • 标准的后前位和侧位胸部 X 线是评估咳嗽、胸痛和/或咯血的廉价而简单的初始步骤。

  • 胸部 X 线检查中新发现的异常需要使用 CT 进一步评估。有相关症状但是胸部 X 线检查结果正常的患者，尤其是吸烟者，也应进行胸部 CT 检查。

在着手治疗前，最重要的是通过病理学确认疾病。选择哪种方法获得组织样本取决于病患部位。

  • 最简单的方法是痰细胞学检查，但是这种方法相对于外周病灶而言，更可能用于确诊肺中央型病灶。这种检查方法敏感度不足以作为标准的诊断方法。

  • 更具侵袭性但是安全的方法包括可曲式支气管镜检查和经胸壁针刺抽吸活检。

  • 当 CT 结果异常（即一个肿块或腺病）时，需要进行支气管镜检查。支气管镜检查也用于评估新发和／或无法解释的肺部症状（即咯血、喘息和咳嗽）。可曲式支气管镜检查需要麻醉。在进行的过程中，需要仔细检查气管支气管树。支气管内肿瘤可以进行活检。还需要进行清洗、刷净和支气管肺泡灌洗。可触及的可疑薄壁组织病灶和纵隔淋巴结也可以进行活检。

  • 不能进行支气管镜检查的肺外周病灶需经胸壁针刺抽吸活检。如果有胸腔积液存在，行胸腔穿刺术收集细胞以进行针对恶性的细胞评估。超声指导对有少量胸腔积液的患者是有帮助的。

获得病理学诊断后，进一步的分期研究用于指导适当的治疗。所有的患者都需要评估脑转移，理想的方法是 MRI，尽管在已确定为扩散期的情况下，进一步的检查是可选择的。[16]

  • 正电子发射断层成像 (PET)-CT 可以用于确定胸内疾病的范围和评估远处转移。

  • 骨扫描可以用于检测骨转移。但是，如果用 PET-CT 进行分期，就不需要做骨扫描了，因为 PET-CT 更加精确。

  • 如果存在胸腔积液，需要用胸腔穿刺术或胸腔镜检查进行评估。

  • 如果在外周血涂片中有有核红细胞，或者存在无法解释的贫血或血小板减少症，可能需要进行骨髓抽吸。

  • 对于只有单个肺肿块而没有淋巴结病影像学证据的患者，进行纵膈镜检查以确定淋巴结状态，因为这些患者是外科手术的人选。

辅助检查

所有患者在治疗前的首次检查中都应该进行全血细胞计数、生化检查和肝功能检查，包括碱性磷酸酶，并检查副肿瘤综合征。实验室筛查检测副肿瘤综合征的例子包括抗利尿激素异常综合征（低钠血症），库欣氏综合征（高血糖症、低钾血症）和肿瘤相关的贫血。在转移瘤中，碱性磷酸酶含量增加表明可能存在骨转移。

预期接受胸部放疗或外科手术的所有肺癌患者应首先进行肺功能检查，包括 FEV1 和肺一氧化碳弥散能力 (DLCO)。[24][25]

使用此内容应接受我们的免责声明。