小细胞肺癌

大部分症状和体征与 SCLC 相似。典型的特征包括：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和声嘶（若有喉返神经麻痹）。其他可能的症状有体重减轻、呼吸短促和乏力。

也可有杵状指和肥大性骨关节病，相比 SCLC 而言，更多见于非小细胞肺癌。

胸部 CT 可显示原发肿瘤的大小、位置和范围，评估肺门和/或纵膈淋巴结以及远处转移灶。

痰细胞学检查可检出特征性的恶性肿瘤细胞。特异性大于 95%，敏感性在 20%~70% 之间。中央型占位比外周型更易得到阳性结果。

可通过 CT 引导下的活检或者经支气管镜活检（伴或不伴支气管内超声）获得病理学样本以进行诊断。支气管刷净或清洗以及肺泡灌洗也可获得有价值的组织细胞。

典型的症状包括：发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。

吸烟或曾吸烟者肺炎或者支气管炎反复发作应高度怀疑肺癌的可能。

首先应进行胸部 X 线检查。CT 可以辅助诊断胸部 X 线显示不清的肺肿块。

也可用支气管镜对支气管内病变进行检查或者对可疑的肺部肿块取活检。

通常体格检查正常且无症状。可有咳嗽、呼吸困难、咯血、单侧哮喘的症状，若肿瘤在支气管内或者压迫主支气管也可出现阻塞后肺炎。

胸部 CT：80% 的良性肺肿瘤表现为支气管内结节，20% 为肺实质结节，边界光滑、圆形并血管形成丰富。

可曲式支气管镜检查显示凸起、粉红色、血管性、分叶型病变。为进行病理诊断，应取支气管内钳夹活检；支气管刷净、痰细胞学检查、灌洗术检查难以获得足够的组织来得出病理结论。

症状和体征取决于原发肿瘤的部位和远处转移灶，可包括疼痛、体重减轻、乏力、咳嗽、呼吸困难、杵状指和局部喘息。体格检查发现取决于疾病的位置和范围。

胸部 CT 可见一个或多个大小不同的结节，从弥漫性的小阴影（粟粒状）到边界清晰的肿块。病灶通常形状不规则且位于肺下部区域。

头颅 CT/MRI，盆腔腹部 CT 可见：经常会发生肺转移的肺外肿瘤，包括黑色素瘤、甲状腺癌、食管癌、卵巢癌、肉瘤和发生于结肠、乳腺、肾和睾丸的腺癌。

氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像 (flurodeoxyglucose positron emission tomography imaging, PET-FDG) 可见原发灶和远处转移灶摄取增强。某些转移灶，例如肾细胞癌，18-氟代脱氧葡萄糖 (FDG) 摄取的可能性较低。

CT 引导下的经胸细针穿刺 (TTNA) 可见特征性的肿瘤细胞。20%~30% 的 TTNA 可并发气胸。选择支气管镜还是 TTNA 取决于病变的大小、位置、风险以及当地的医疗技术。

经可曲式支气管镜取活检和穿刺活检可找到特征性恶性肿瘤细胞。支气管镜对于支气管内病灶有 100% 的成功率（对于来自其他部位的原发肿瘤来说是十分罕见的）。

病史可包括去过疫区、与宠物/动物接触以及某些休闲活动（例如：洞穴探险）。

可有特征性的咳嗽、呼吸困难、咯血、体重减轻、发热、关节痛、皮肤病变、盗汗，或者无症状。许多可能的病因有：荚膜组织胞浆菌病、结核分枝杆菌、粗球孢子菌、新型隐球菌、曲霉菌、波氏假阿利什菌、镰刀菌菌属、接合菌和其他。

非特异性皮肤表现可见于非典型分支杆菌和新型隐球菌。疾病活动期可有淋巴结病变。

可用 CT 引导下的 TTNA 进行诊断。20%~30% 的 TTNA 可并发气胸。选择支气管镜还是 TTNA 取决于病变的大小、位置、风险以及当地的医疗技术。

胸部 CT 可见直径<2 cm 的边缘光滑的特征性病变。陈旧性肉芽肿可以中心性、分层的或者弥漫性钙化为特征。有时也可存在无钙化的纵膈淋巴结病变。血管侵入性真菌导致的结节（例如：曲霉菌、波氏假阿利什菌、镰刀菌菌属和接合菌）可出现“光晕征”（结节周围环形磨玻璃样阴影）。有时可有脾或者肝脏钙化灶。

真菌血清学检查：活动性感染时为阳性。真菌血清学检查在诊断肺结节方面的确切价值还未明确。但是，这些检查可提供暴露于组织胞浆菌、隐球菌、曲霉菌、球孢子菌和毛霉菌的证据。

可曲式支气管镜检查和穿刺活检可获得辨别诊断和进行菌培养和药敏实验的样品。

PET：一般为阴性结果（<2.5 标准摄取值）。在感染活动期可有阳性结果。

咳嗽、呼吸困难、疲劳、体重减轻、发热、盗汗、皮疹、眼痛、畏光、视力模糊以及红眼。肺部检查一般无发现。可累及任何器官，所以检查发现取决于受累的器官。皮肤病变包括爆发性斑丘疹、皮下结节病变、红紫皮损。

胸部 CT：肉瘤样纵膈腺肿。尽管肉瘤样结节可发生于整个肺部，但是更好发于上部区域。

可曲式支气管镜检查和活检可见非干酪样肉芽肿。应由病理学家来鉴别支气管镜获得的组织中的肉芽肿，并在确认为非感染性病例前染色寻找感染源。

CT 引导下的 TTNA 可接近可曲式支气管镜检查难以接近的病灶。应由病理学家来鉴别 TTNA 获得的组织中的肉芽肿，并在确认为非感染病例前染色寻找感染源。

实验室标志物：ACE 升高可见于结节病，但是为非特异性检查。

关节痛、疼痛、皮肤结节、胸腔积液、胸膜炎、关节痛以及畸形。

胸部 CT 可见特征性的 3 mm~7 cm 的肺结节，主要位于外周中上部。可有空洞。

可曲式支气管镜检查和活检可见风湿性渐进性坏死的结节。应由病理学专家来鉴别获得的组织中的肉芽肿，并在确认为非感染性病例前染色寻找感染源。渐进性坏死性结节表现为中央嗜酸性染色的纤维素样坏死，周围包绕栅栏样成纤维细胞，常以炎性坏死的血管为中心。

实验室标志物：患有类风湿性关节炎导致的肺部结节的患者常有类风湿因子升高，也有血清检查阴性的病例报道。

咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血、鼻溢、鼻出血、耳/鼻窦痛、声嘶、发热、疲劳、厌食症、体重减轻、明显的紫癜、痛性溃疡、葡萄膜炎、上呼吸道感染以及鼻窦压痛。

胸部 CT 显示孤立的或者多发的肺部结节。常会影响气道。

可曲式支气管镜检查或者 CT 引导下的 TTNA 显示坏死性肉芽肿性炎。应由病理学家来鉴别支气管镜或者 TTNA 获取的组织中的肉芽肿，并在确认为非感染性之前染色寻找感染源。

实验室标志物：抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)。ANCA 检测的结果与疾病的分级和严重程度相关。超过 90% 广义的韦格纳肉芽肿可有胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体 (C-ANCA) 或者蛋白激酶-3 (PR-3) 阳性。狭义的韦格纳肉芽肿有 60% ANCA 阳性。

一般无症状，体格检查阴性。1%~20% 的病变发生于支气管内并可导致呼吸困难、喘息或继发于气道阻塞的反复感染。

胸部 CT 显示边界分明的外周结节，平均直径在 1.5 cm，由于其间质内容物的比例不同而外观存在异质性。常见脂肪密度影，伴或不伴钙化。20% 的病例可见“爆米花样”钙化。典型的影像学征象可用来诊断。

CT 引导下的 TTNA 可用来获取诊断样品。

不常见呼吸困难。可导致咯血、肺部杂音、动静脉分流，或者皮肤、黏膜和其他器官的出血性毛细血管扩张。可见发绀和杵状指。脑动脉瘤、脑栓塞导致的神经系统症状。

胸部 CT 显示伴有输入动脉和输出静脉的圆形或椭圆形结节。大部分位于下叶。30% 的病例可有多发病灶。一般为圆形或椭圆形，直径范围从 1 cm 到几厘米不等。

肺血管造影确认动静脉畸形 (AVM) 的存在和位置，并识别动静脉输入和输出的结构。为了防止大咯血，肺血管造影可同时行支气管动脉栓塞。

当动静脉分流严重时，动脉血气分析可出现氧分压和血氧饱和度下降。若为严重的系统性 AVM，慢性低氧血症可导致红细胞增多。

体重减轻、感觉异常、呼吸困难和疲劳为最常见的与淀粉样变性相关的症状并且在所有系统疾病中都常见。

体重减轻>9 kg 是常见的。累及小血管时可导致下颌因疼痛而无法咀嚼或间歇性跛行，极少导致心绞痛。1/6 的患者有淀粉样蛋白紫癜，典型部位在眶周。眼睑瘀点常见。10% 的患者肝肿大达右肋下 5 cm，脾肿大一般为中度。

胸部 CT 显示以局部肺结节、气管支气管病变或者弥漫性肺沉积为特征的肺部病变。

血清免疫固定电泳显示单克隆蛋白；60% 的患者有免疫球蛋白轻链淀粉样变性。

尿免疫固定电泳显示单克隆蛋白；80% 的患者有淀粉样变性。

免疫球蛋白游离轻链检测显示 κ 链和 λ 链比值异常。这种较为新型的检测方法在诊断淀粉样变性方面有极高的灵敏度，超过 90%。

通常患者有流感样症状，随后出现持续一到四个月的以低热、干咳、乏力、呼吸困难和体重减轻为表现的症状。有时以胸膜炎胸痛和咯血为特征。

大部分患者听诊清晰、干性肺捻发音。不常见杵状指。

胸部 CT 可更好地评估疾病分期和分布，并提供穿刺部位的参考，故比胸部 X 线更适合。典型特征包括：胸膜下不均一的“磨玻璃”样阴影，和/或者支气管血管管周分布；支气管壁增厚、管型扩张；直径 3~5 mm 的小叶中心性结节或其他不清晰的结节；纵膈淋巴结病、胸腔积液。

肺功能检查显示限制性通气。

支气管肺泡灌洗 (BOOP) 显示混合细胞型，伴淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、肥大细胞、巨噬细胞以及偶见浆细胞增多。CD4+/CD8+ 细胞比降低。此外，淋巴细胞与 CD8+ 细胞比显著增加。

与开放性活检相比，优先使用与 BAL 相结合的经支气管肺活检。

确诊常需要做开胸肺活检。

超过 2~3 周的咳嗽、颜色较浅的痰或者血痰、盗汗、体重减轻、食欲减退、胸膜炎胸痛。

胸部 X 线检查：原发病通常表现为中、下肺区域浸润。可见身体同侧淋巴结肿大气道压迫导致的肺不张和胸腔积液。继发性肺结核（原发后）通常累及右侧上叶尖段和/或后段，左侧上叶尖后段，或者两侧下叶的上段，伴或不伴空洞。疾病进展可扩散至其他肺叶或肺段。

痰涂片检查：抗酸杆菌 (AFB) 阳性。可通过自发咳出或者诱发获得痰液，并且至少应收集 3 份样本（至少间隔 8 小时，并包括清晨痰，这是检测结核分枝杆菌的最佳方式）。除结核分枝杆菌之外的病原微生物，特别是非结核杆菌的分支杆菌（例如：堪萨斯结核分枝杆菌和禽类结核分枝杆菌），也可出现 AFB 染色阳性。

核酸扩增检测 (NAAT)：阳性见于结核分枝杆菌。DNA 或者 RNA 扩增检测可用于快速诊断。可用于痰液或者任何无菌体液。现已有几种商业化检测方法。在实验室中 8 小时内即可得到结果。可用于鉴别痰涂片检查阳性的病例中的分枝杆菌是肺结核分枝杆菌（灵敏度 95%，特异度 99%）和痰涂片阴性的病例的快速诊断（灵敏度 50%，特异度 95%）。对于可疑的痰涂片阴性的病例，有中到高可能性时应用 NAAT 指导诊断。

大多发生于 20~40 岁男性。约 1/3 的患者无症状。症状与病变大小相关。可导致胸痛、呼吸问题、咳嗽、发热、头痛和疲劳。

胸部 CT：生殖细胞肿瘤占成人纵膈肿瘤的 10%~15% 和儿童纵膈肿瘤的 25%。常位于前纵膈。CT 可显示肿块为囊性或实性，以及是否存在钙化或脂肪变性。对比增强可提供肿块血管生成的情况以及与周围毗邻结构的关系。精母细胞瘤表现为巨大的、边缘清晰的、均质的前纵膈肿瘤，表现为软组织密度影或者稀疏影伴微弱的对比增强。

血清肿瘤标志物检测：甲胎蛋白 (AFP)、β 人绒毛膜促性腺激素 (beta-hCG)、乳酸脱氢酶 (LDH)。7%~18% 的患者有 β-hCG 升高。AFP 水平通常正常。

侵袭性非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 可表现为发热、夜间盗汗、乏力、体重减轻、咳嗽、呼吸短促、腹部不适、头痛、精神状态改变、头晕、共济失调、胸腔积液、淋巴结病、苍白、紫癜、黄疸、肝肿大、脾肿大、皮肤结节和神经系统体格检查异常。早期 NHL 患者常常仅有轻微症状或无症状。

胸部 CT：常位于前纵膈。可鉴别肿块为囊性或实性，以及是否存在钙化或脂肪变性。对比增强可提供肿块血管生成的情况以及与周围毗邻结构的关系。

全血细胞计数和分类计数：显示血小板减少、全血细胞减少。

血涂片：存在有核红细胞、巨大型血小板。

淋巴结活检加免疫组化检查：显示特征性细胞。最好通过切除或者粗针穿刺活检来检查淋巴结结构。

纵膈镜检查：可用来获取纵膈淋巴结样品。

主要发生于青年。大部分患者存在长达数月的淋巴结肿大病史，主要为颈部淋巴结。

平片胸部 X 线：显示纵膈肿块或肿大纵膈淋巴结。

PET 扫描检查：累及病灶表现为氟脱氧葡萄糖 (FDG) 高摄取。灵敏度为 93%，特异性为 87%。

淋巴结活检加免疫组化检查：霍奇金淋巴瘤的特征性细胞为 RS (Reed-Sternberg) 细胞，或者为其变异细胞，例如结节硬化亚型中可见陷窝细胞；结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤特征性细胞为淋巴细胞和组织细胞，也可见爆米花样细胞。

约 30% 的胸腺瘤患者在诊断时无症状。可表现为咳嗽、胸痛、上呼吸道阻塞症状、上腔静脉综合征、吞咽困难或者声音嘶哑。也可有胸腺瘤相关的副肿瘤综合症，包括：重症肌无力、多发性肌炎、红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲状腺炎和干燥综合症。约 30% 的患者有重症肌无力相关的症状（例如：眼睑下垂、复视）。

平片胸部 X 线：50% 的患者中，胸腺瘤为胸部放射线检查时偶然发现的。

胸部 CT：90% 位于前纵膈。CT 检查一般能准确预测肿瘤的大小、位置和肿瘤对血管、心包和肺的侵袭情况。但是并不能准确预测侵袭和可切除性情况。

正电子发射断层成像 (PET)：对于判断是否为恶性以及纵膈外累及情况具有重要价值。

手术前活检：适用于存在非典型征象或者影像学检测显示侵袭性肿瘤，以及考虑进行诱导治疗的患者。

通常诊断于婴儿和儿童，尽管 50% 在 15 岁以后得到诊断。约 50% 的患者无症状。成人患者中，胸痛（常由胸膜炎引起）和吞咽困难（食管压迫）是最主要的症状。还可有特征性的反复发作的咳嗽、肺部感染或肺炎、上腔静脉综合征、气管压迫和气胸。

正侧位胸部 X 线：典型征象为边缘清晰的大小不等的肿块，最主要位于中纵膈隆突周围。可表现为实体肿瘤，若囊肿感染或者包含分泌物可见气液平。

胸部 CT：多为中纵膈，通常在纵膈的水平。囊肿薄壁、边缘光滑且可含有分泌物、血液或者脓液。也可见钙化。

磁共振成像 (MRI)：多为中纵膈，通常在纵膈的水平。T2 加权影像表现为中、高信号的均质肿块。T1 加权中病灶信号强度变化与囊肿的蛋白含量相关。

常见症状包括：呼吸困难、咳嗽、咯血、喘息和喘鸣音。次常见症状有声嘶和吞咽困难。

平片胸部 X 线对于气管肿瘤并不敏感。气管肿瘤的症状可有异常钙化、气道狭窄和阻塞性肺炎或者肺不张。

螺旋 CT 可准确测定肿瘤体积并辅助辨别黏膜病变与黏膜下病变。

MRI 对评价肿瘤对周围组织的浸润和血管解剖较有意义。

支气管镜检查可直接检视病灶、取活检，并可进行激光治疗。

症状和体征取决于肿块大小。可能表现为颈前部可见/可触诊的肿块。可出现吞咽困难、声嘶、呼吸困难以及颈部或者咽喉的疼痛。肿块的性质不同可导致甲状腺功能亢进症或者减退的症状和体征。

实验室检查应检查甲状腺功能的指标，包括 TSH、fT4、fT3。

具有明显或者亚临床甲状腺功能亢进的患者应进行 I-123 甲状腺扫描。高功能（热）结节一般都是良性的。大部分结节为低功能（冷）结节。这些结节大部分都是良性的，但是恶性的结节也是冷结节。

超声多普勒检查可以用来测定甲状腺结节的大小和实性/囊性组份。怀疑为恶性结节的特点包括微小钙化、肿瘤形状高径大于横径、血管丰富、显著低回声或者边缘不规则。还可以 B 超引导进行细针活检，可鉴别恶性细胞和囊包液。

颈部 CT 可评估髓样甲状腺癌中的颈淋巴结肿块，而且向胸部扩大扫描范围可评估胸骨后甲状腺肿块。