BMJ Best Practice

诊断步骤

暴露于具有潜在 HIV 感染风险的非职业性源患者后，应考虑暴露后预防治疗 (PEP)。权衡 PEP 的获益与可能出现的不良反应和毒性很重要。必须尽快开始 PEP，理想情况是在 2 小时内，[4][5] 最好是在暴露后 24 小时内。[3] 如果暴露与就诊间隔超过 72 小时，不推荐进行 PEP。[3][6] 通常可以在当地性健康门诊或医院急诊室接受 PEP。

暴露的类型和时间

评估患者是否适合 PEP 的第一步是识别暴露类型和确定源患者的 HIV 状态。具有感染 HIV 潜在风险的非职业性暴露包括阴道、直肠、口腔、眼睛或其他黏膜或不完整的皮肤与血液、精液、阴道分泌物、直肠分泌物、乳汁或其他任何明显被血液污染的体液接触，并且已知源患者被 HIV 感染或源患者感染 HIV 的风险较高或来自高流行地区。然后应当确定是否使用了安全套或安全套是否有破裂或脱落。如果正确使用完好的安全套，不需要 PEP。关于暴露情况需要确定的更多细节包括，是否有射精发生以及是否有创伤和明显的出血。[40]一般认为，暴露于未明显被血液污染的尿液、鼻腔分泌物、唾液、汗液或泪液，感染 HIV 的风险很低，可忽略不计。

如果暴露为职业性，则应当确定受损伤类型。将职业暴露定义为：

  • 经皮损伤（例如针头刺伤或锐器割伤）。深部损伤、可见的血液或用于血管内的器械导致损伤，均可增加 HIV 传播的风险[7]

  • 接触黏膜或不完整的皮肤（例如皲裂、磨损或患皮炎的皮肤）。如果皮肤完整，没有传播 HIV 的风险。[7]

与下列之一接触：

  • 血液

  • 组织

  • 其他可能具有传染性的体液，例如脑脊液、滑膜液、胸水、腹膜液、心包液和羊膜液。

认为粪便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液和呕吐物可能不具有传染性，除非明显带血。

有证据提示，即使在高危人群中，例如持续使用毒品的男男性接触者 (MSM)，PEP 也可能有效，但高危行为经常在一个疗程的 PEP 后继续存在。[41][42] 因 PEP 就诊为降低风险提供了一个独特的机会，医务人员应当尽可能利用这个机会提供深度咨询，这也为讨论 HIV 暴露前预防治疗 (PrEP) 提供了机会。[43] 实际上，从 PEP 直接过渡到 PrEP 的策略可能对有可能继续发生 HIV 暴露事件的合适患者有益。[44][45]

如果早期开始 PEP，更有可能防止 HIV 传播。[30] 必须尽快开始 PEP，理想情况是在 2 小时内，[4][5] 最好是在暴露后 24 小时内。[3] 如果暴露与就诊间隔超过 72 小时，不推荐进行 PEP。[3][6] 暴露后，患者应当尽快到当地性健康门诊或急诊室就诊。

源患者特征

应尽快积极明确源患者的 HIV 感染状态。如果已知源患者为 HIV 阳性，应当考虑：是否同时感染乙型肝炎或丙型肝炎或者存在其他性传播感染 (sexually transmitted infection, STI)，是否可以检测到 HIV 病毒载量，以及每 mL 的病毒拷贝数目。如果源患者的 HIV 病毒载量检测不到，即使不采取 PEP，传播几率也很低。这一结论是根据下列数据推断而来：在血清学不一致的一对伴侣中，接受 HIV 感染治疗的伴侣能够将 HIV 传播给未感染伴侣的风险降低 96%；[46] 一项研究跟踪了 HIV 阳性个体（异性恋和 MSM），这些患者接受抗逆转录病毒治疗 (ART)，出现病毒抑制，他们与不采取 PEP 或 PrEP 的 HIV 阴性伴侣发生无安全套的性行为，总随访时间接近 900 对伴侣年，结果未发现一例 HIV 血清转换事件。[47] 如果源患者感染 HIV，在某些时间点已经接受 ART 治疗，应当记录源患者正在服用哪些抗逆转录病毒药物以及是否有已知的 HIV 病毒耐药，因为这对于选择药物很关键。

如果源患者最近的 HIV 检测为阴性，这或许可以令人放心，但是必须考虑到 HIV 的 3 个月窗口期，在这段时间内，近期感染者对其他人有传染性，但抗体检测仍为阴性。如果使用第 4 代联合 HIV 抗原/抗体检测，这一窗口期可以缩短至 4-6 周，因为在原发性感染较早期就可以检测到 p24 抗原。如果发现在 3 个月窗口期内源患者均为 HIV 阴性，并且没有新的风险，则可以终止 PEP。如果源患者在前 6 周内可能有新的 HIV 暴露，还应当通过 RNA PCR 检测 HIV 病毒载量，排除源患者的 HIV 感染。[4][5] 应当尽力确定源患者的 HIV 感染状态。如果已知源患者携带 HIV 但正在接受 ART 治疗，并且确认血浆病毒载量持续（＞6 个月）检测不到（＜200 拷贝/mL），则不需要 PEP。[3]

如果源患者的 HIV 感染状态未知，则应当通过当地人群的患病率估计 HIV 的危险因素。可以在联合国 HIV/AIDS 项目网站上获取区域性患病率数据（这可能对非职业暴露可能特别有帮助）。2010 UNAIDS report on the global AIDS epidemic 较高的风险与注射毒品、男男性接触者 (MSM)、商业性行为和输注未经筛查的血液有关。[3][18][48]

临床评估：医学和性

需要记录完整病史，评估患者的 HIV 风险以及确认正在服用哪些药物。抗逆转录病毒药物有多种药物相互作用。病史中的结核病 (tuberculosis, TB) 病史和癫痫病史尤其重要，其他重要的药物间相互作用包括与抗酸剂、多种维生素和非处方药 [例如圣约翰草 (St John’s wort)] 的药物相互作用。

服用含有铝或镁盐的抗酸剂可显著降低血浆拉替拉韦 (raltegravir) 和多替拉韦 (dolutegravir) 水平。服用拉替拉韦的患者不应同时或交错服用含铝和/或镁的抗酸剂，[49] 且多替拉韦应在服用含有多价阳离子（例如，镁离子、铝离子、铁离子或钙离子）药物的 2 小时前或 6 小时后服用。[50]

有些药物，例如利福平和抗癫痫药，能够降低某些抗逆转录病毒药物的有效性。而某些抗逆转录病毒药物能够降低或增加其他药物的全身浓度，例如口服避孕药。[51] 应当检查就诊者服用任何药物间的相互作用，据此选择 PEP 方案。非处方药，例如圣约翰草，也可能与抗逆转录病毒药物发生相互作用，应当询问当前药物使用史。用药史还应当包括药物过敏史。

对于因寻求 PEP 而就诊的人员，无论是存在性交暴露还是职业暴露，均应采集其性生活史，应告知其进行安全的性行为，直到 3-6 个月后确认其 HIV 感染状态。[6] 英国性健康和 HIV 协会 (British Association for Sexual Health and HIV, BASHH) 指南推荐，在暴露后 8-12 周时进行随访 HIV 检测。[3]

对于因非职业性 PEP 而就诊的患者，应当询问过去 3 个月内的既往性伴侣情况，评估正处于 HIV 窗口期的患者风险，因为如果患者已经被感染，则治疗与标准的 PEP 不同。当前的 STI（尤其是生殖器溃疡性疾病）会增加 HIV 传播的风险，应当询问这些疾病。[52]

受到性侵的儿童和青少年，最好是在急诊室或能够获得适合年龄的资源的其他环境中进行诊治，以便解决与此类犯罪相关的多个医学、心理社会学和法律问题。可以将可能暴露于 HIV 后的 HIV PEP 看作医疗紧急情况，如果不能及时（在几小时内）获得父母或法定监护人的同意，可以开始 HIV PEP 治疗，同时在可能的情况下继续尝试获得父母的同意。[53]

如果需要采取 PEP 时的检查

应当对所有需要采取 PEP 的患者进行下列检查：[9]

  • 如果是高风险患者，应进行基线第 4 代 HIV 抗体/抗原检测（通过血液酶联免疫吸附试验 [enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA] 或酶免疫分析法 [enzyme immunoassay, EIA]），还应考虑进行快速 HIV 检测：有可能存在假阳性结果，尤其是在患病率低的人群中。必须考虑到 6 周的窗口期。已经感染 HIV 的患者不应当接受 28 天的 PEP，而是应当转诊接受连续的 HIV 治疗。

  • 肾功能和尿液分析或尿蛋白/肌酐比率：如果肾功能不全或存在显著的蛋白尿，则应避免使用富马酸替诺福韦酯 (tenofovir disoproxil fumarate, TDF)。其他抗逆转录病毒药物可能需要调整剂量。

  • 肝酶：如果升高，应当更加怀疑慢性病毒性肝炎或梅毒，并且一旦开始 PEP，还应当更加频繁地监测。

  • 乙型肝炎血清学检查：应当检查乙型肝炎表面抗原和核心抗体，以确定慢性感染，检查乙型肝炎表面抗体，以确定通过既往疫苗接种获得的免疫力。如果抗体为阴性，考虑疫苗接种，如果已知源患者患有乙型肝炎或属于乙型肝炎的高风险人群，加用乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)；如果慢性感染乙型肝炎，这会影响抗逆转录病毒药物的选择，因为许多对乙型肝炎有活性的药物，对 HIV 也有活性，必须在传染病专科医生的帮助下仔细选择。

  • 丙型肝炎血清学检查：如果阳性，考虑转诊治疗。

  • 梅毒血清学检查：如果阳性，采取治疗。

  • 妊娠试验。

  • 病毒载量检测：在接受 PEP 评估的患者中，不常规进行。如果怀疑急性 HIV 逆转录病毒综合征，可能可以进行。[54][55]

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