BMJ Best Practice

HIV 暴露后预防

治疗步骤

暴露后预防治疗 (PEP) 的目标是降低意外暴露于病毒后的 HIV 传播风险。指南规定，PEP 最有效的阶段是在暴露后 72 小时内。[3] PEP 的治疗持续时间是 28 天。[3][4][5] 必须严格坚持治疗以及遵守时间安排，以便使 PEP 的效果最大化。

PEP 适应症

发生职业暴露后，必须根据个体情况评估每一个病例。应当确定损伤类型。将职业暴露定义为：

经皮损伤（例如针头刺伤或锐器割伤）。深部损伤、可见的血液或用于血管内的器械导致损伤，均可增加 HIV 传播的风险[7]
接触黏膜或不完整的皮肤（例如皲裂、磨损或患皮炎的皮肤）。如果皮肤完整，没有传播 HIV 的风险。[7]

与下列之一接触：

血液
组织
其他可能有传染性的体液，例如脑脊液、滑膜液、胸水、腹膜液、心包液和羊膜液。

认为粪便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液和呕吐物可能不具有传染性，除非明显带血。

如果已知源患者携带 HIV 但正在接受抗逆转录病毒治疗 (ART)，并且确认血浆病毒载量持续（＞ 6 个月）检测不到（根据指南，＜ 200 拷贝/mL），则不需要 PEP。[3]

在无保护性交暴露后（包括安全套失败），在下列情况中建议采取或应当考虑 PEP：[3]

已知源患者为 HIV 阳性，并且病毒载量不能确认或并非持续低于可检测水平：

肛交的被动方：建议
肛交的主动方：建议
阴道性交的被动方：建议
共用注射器具：建议
阴道性交的主动方：考虑
吮吸阴茎，有或无射精：不建议
精液溅入眼睛：不建议
舔阴：不建议

源患者 HIV 感染状态未知——来自 HIV 流行率较高的群体或地区：

肛交的被动方：建议
肛交的主动方：考虑
阴道性交的被动方：考虑
阴道性交的主动方：考虑
共用注射器具：考虑
吮吸阴茎，有或无射精：不建议

源患者 HIV 状态未知——不是来自 HIV 流行率较高的群体或地区：

肛交的被动方：不建议
肛交的主动方：不建议
阴道性交的被动方：不建议
阴道性交的主动方：不建议
吮吸阴茎，有或无射精：不建议
共用注射器具：不建议

这些建议来自英国。在英国，高流行率人群示例包括男男性接触者 (MSM) 和从 HIV 高流行率地区（特别是撒哈拉以南非洲）移居的人群。如果是在性侵犯之后，临床医生可能更容易考虑推荐 PEP，因为认为在犯罪性交（肛交或阴道性交）病例中，更可能发生 HIV 传播。与此类似，有共存的性传播疾病 (STI)、存在其他危险因素（例如口咽部或生殖器外伤/溃疡）或者已知源患者的病毒载量，可能改变推荐强度。[3]

有些患者可能特别希望规避风险，通常并不建议采取 PEP 的暴露后要求接受 PEP；应当向这类患者详细解释，这些类型的暴露后，感染 HIV 的风险较低，还要说明 PEP 的风险与获益，包括药物的潜在毒性，然后与患者一起做出是否开始 PEP 的决定。

PEP 方案

在决定使用哪种抗逆转录病毒方案时，必须考虑多个因素。其中包括是否已知源患者为 HIV 阳性、源患者正在服用哪些抗逆转录病毒药物以及源患者是否有已知的 HIV 病毒耐药。如果已知存在特定的病毒耐药，需要寻求专科医生的建议，确定最合适的 PEP 方案。其他考虑要点是既往药物史和毒品史，包括非处方药，因为它们可能与抗逆转录病毒药物发生相互作用。[51]

对于职业暴露和非职业暴露：

美国疾病预防控制中心 (CDC) 指南和英国性健康和 HIV 协会 (British Association for Sexual Health and HIV) 指南均推荐采用三药方案。[56][57] 修改后的 WHO 指南指出，双药方案有效，但首选三药方案。[58]

推荐方案为：恩曲他滨/替诺福韦和拉替拉韦（在源患者没有耐药、暴露患者没有禁忌证的情况下）。[3][6] 美国 CDC 指南还推荐，为维持服药的依从性，可以将每日一次的多替拉韦作为拉替拉韦的代替。[5][6]但是，2018 年 5 月，在 CDC 更新的指南中，对于性活跃且有生育潜能或被性侵犯以及未使用有效避孕措施的非妊娠女性和处于妊娠早期的女性，推荐将恩曲他滨/替诺福韦和拉替拉韦作为首选方案。这个临时的推荐是基于对一项正在进行中的监测研究的分析（此分析本不在计划中），该研究报道了在服用基于多替拉韦治疗方案时妊娠的女性，相对于未服用多替拉韦的女性，其新生儿发生严重神经管缺陷的风险增高，为 0.9%（后者风险为 0.1%）。在刚刚妊娠时或妊娠早期服用此药的女性风险似乎最高。对于妊娠后期开始服药女性生产的新生儿，并未报道出现相关案例。所有具有生育潜能的女性在开始 PEP 之前均应接受妊娠试验。如果这些女性需要服用多替拉韦（例如无法使用拉替拉韦），应建议其在 PEP 治疗结束前一直使用有效的避孕措施。[6][59]恩替他滨/替诺福韦联合达芦那韦和利托那韦是另一种替代方案。[6]

WHO 指南还指出，根据支持药物安全性和耐受性的数据，可将替诺福韦与拉米夫定或恩曲他滨作为 PEP 方案的基础。[60] 在资源有限的情况下，首选的第三种药物是洛匹那韦/利托那韦或阿扎那韦联合利托那韦，但如果拉替拉韦可用，则可以使用拉替拉韦。

对于肾功能不全患者，可以使用齐多夫定和拉米夫定作为替代方案，防止替诺福韦的肾脏毒性导致的并发症。不推荐将阿巴卡韦作为一种核苷类逆转录酶抑制剂 (nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI) 用于 PEP，因为如果没有事先进行 HLA 分型，可能发生阿巴卡韦超敏反应。应当避免使用司他夫定和去羟肌苷，因为许多毒性与这些药物相关。[56][57]

实验室研究和临床试验已经证明，恩曲他滨/替诺福韦联合每日两次的拉替拉韦 3 药方案用于 PEP 有良好的耐受性和有效性。根据治疗研究，可以推论多替拉韦替代方案的安全性和有效性。[4][5][61] 与以蛋白酶抑制剂为基础的方案相比，以整合酶抑制剂为基础的方案的药物间相互作用显著较少。在处方以蛋白酶抑制剂为基础的方案时，应当谨慎，必须考虑可能的药物间相互作用。如果患者正在服用抑酸药，例如质子泵抑制剂，不应当使用阿扎那韦，因为在这种情况下，阿扎那韦的吸收和活性降低。洛匹那韦和利托那韦联合用药，可增加药丸负担和副作用风险，但如果其他药物不适合特定患者，可以作为替代。

绝不应当将非核苷类逆转录酶抑制剂 (NNRTI) 奈韦拉平作为 PEP 方案的一部分，因为严重、甚至致命的不良反应发生率高。依法韦仑不适用于 PEP，因为如果给予妊娠女性，有致畸作用。其他 NNRTI（利匹韦林和依曲韦林）尚未用于 PEP。

咨询和支持

咨询是管理 PEP 的一个重要步骤。应当解释 PEP 的目的和依据。必须说明 PEP 的有效性和数据的局限性，这样患者可以做出关于是否开始此方案的知情决定。

应当强调完成完整 28 天方案的重要性。已经在多项研究中证明，患者很难坚持完成 28 天完整的 PEP 治疗疗程。[62] 坚持咨询可能对此有帮助，尤其是能够解决影响依从性的心理社会学应激源。[63] 应当尽快开始用药，根据最适合患者日常生活的时间表，每天服药，以鼓励依从性。应当将不良反应（例如疲劳、头痛、皮疹、恶心、腹泻）和毒性（例如肝功能不全和贫血）告知患者。

咨询还应强调将来的风险降低策略以及安全性行为的重要性，尤其是在 3 个月 HIV 窗口期内。特别是曾经有多次 HIV 性暴的人群，这可以提供讨论高危个体在 PEP 完成后过渡到暴露前预防 (pre-exposure prophylaxis, PrEP) 的可能性的机会。[44]

应当将涉及 PEP 方案的潜在药物相互作用告知患者。必须包括非处方药和处方药。

在基线 HIV 检测之前应当进行 HIV 检测前讨论，明确要进行的检查和随访的重要性。发生过 HIV 职业或性暴露的患者，可能需要密切的心理支持（这可能特别适合于遭受性侵犯的人群）。对于遭受有害性暴露、强奸或其他侵犯的患者，应当转诊到强奸危机小组，由社会工作者和案例管理员给予支持，讨论任何持续存在的家庭暴力风险。

患者还应就发生血清转换时的症状进行咨询。可能发生伴有发热、咽喉痛、皮疹或腹泻的流感样疾病，但也曾经报告过更严重的症状。这可能发生在暴露后最多 12 周内。[55]

特殊患者群体：妊娠妇女和儿童

在妊娠妇女中，有关 PEP 的数据很少。然而，结合产科医生或当地 HIV 专科医生的意见，仍可给予 PEP。[6] 建议用于孕妇的 PEP 方案与建议用于非孕妇的方案相同。[4][5]

关于对儿童采取 PEP 的数据很少。在某些方案中，抗逆转录病毒药物的剂量根据体重进行计算。有些药物是液体制剂，儿童服用更容易。[53] 如果考虑对儿童采取 PEP，建议请儿科医生会诊。受到性侵的儿童和青少年，最好是在急诊室或能够获得与年龄相适合的资源的其他环境中进行诊治，以便解决与此类犯罪相关的多个医学、心理社会学和法律问题。[53]

不良反应

使用以前推荐的齐多夫定 + 拉米夫定 + 洛匹那韦 - 利托那韦这种 PEP 方案，多达 87% 的患者会出现不良反应。[64] 大多数不良反应是胃肠道反应，包括恶心、呕吐和腹泻。[64]然而，在 2012 年的一项研究中，100 例患者接受替诺福韦 + 恩曲他滨 + 拉替拉韦用于 PEP 治疗，几乎所有的副作用都仅被认为是轻度。针对下列每种副作用，报告的发生率都不到 30%：腹泻、恶心/呕吐、疲劳、头痛、头晕、腹部不适。[61] 如果发生副作用，使用止吐药和抗动力药可缓解。向患者说明发生副作用的可能性以及提供的治疗策略，可能改善患者依从性。[65]

使用此内容应接受我们的免责声明。