诊断步骤
女童早于8岁，男童早于9岁出现青春早期征象需进一步检查。 临床体检医生应深谙正常青春期分期，以便明确需要诊疗的目标人群。 需进行详细病史采集及临床检查。 准确的身高，青春期分期和骨龄需被记录。 随访身高曲线及青春期进展则对鉴别各种病因及确定治疗干预措施尤为重要。 很多患儿不需过度检查，但严重的病因如肿瘤总需考虑并除外。
病史
初始评估需包括第二性征出现的详细病史，发育模式，女童需记录月经初潮。 如孩子的衣物更新速度较快，则应获取近期生长状况的准确病史。 父母身高及青春期初始年龄，母亲月经初潮均需记录。 个人史需包括有无收养史。[20][21] 儿童虐待，尤其性虐待，是青春期早发育的危险因素。[22] 调取完整的用药史以排除外源性药物摄入。[15] 病史应直接取决于青春期是否同步（即：内分泌改变的模式是否和正常青春期相同）。
正常的青春期发育
判断青春期生长发育进程的最佳指标是Tanner分期。[1][2]
男孩进入青春期的第一体征为睾丸增大。随后出现阴茎和阴囊的变化。对于睾丸大小，以最长轴测量值或 Prader 测量器所测得的睾丸体积来进行记录。睾丸体积达 4 mL 或长轴长度达 2.5 cm（1 英寸）被定义为青春期开始。腋毛出现及其他一些改变（例如变声、生长速度增快）仅在青春期中后期出现。面部毛发在青春期晚期才出现。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 普拉德的“测量器”由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 应用普拉德“测量器”比较睾丸大小由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].女性青春期的首个明显体征是乳房发育。对肥胖女孩进行乳腺检查时需注意，应避免将单纯脂肪误认为乳腺组织。由于肾上腺分泌雄激素，可导致出现阴毛和腋毛、痤疮和体臭。Tanner 3 期出现身高突增高峰，Tanner 4 期乳房发育期间出现月经初潮。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tanner分期：A，生殖器（男孩）；B，阴毛（男孩）；C，乳房（女孩）；D，阴毛（女孩）改编自 Marshall WA, Tanner JM.Arch Dis Child.1970;45:13-23; Marshall WA, Tanner JM.Arch Dis Child.1969;44:291-303 [Citation ends].
真性（同步）性早熟或促性腺激素依赖性性早熟（GDPP）
真性（同步）性早熟提示中枢性因素。 下丘脑-垂体-性腺轴过早激活。 女性中，GDPP通常是特发的（90%以上），是排他性诊断。 但是，在较小年龄女童中，必须积极寻找并排除潜在病因。 在男孩，GDPP仅占不到10%，因此必须积极查找病因。
可以导致GDPP的肿瘤包括视神经-下丘脑胶质瘤，星形细胞瘤，室管膜瘤，松果体瘤，罕见的有原始内分泌肿瘤，例如 颅咽管瘤。 下丘脑错构瘤是一种先天性肿瘤，由一团异位的可分泌促性腺激素释放激素（GnRH）的神经元、纤维束和神经胶质细胞组成。常与促性腺激素依赖性性早熟（GDPP）相关，多在3岁前出现。[33] 还常与痴笑性癫痫相关，表现为发作性傻笑和发育延迟。
脑积水，颅脑损伤，既往感染如脑膜炎及脑炎，神经纤维瘤均与GDPP相关。 因此应注意有无相关病史。
可能存在既往（肿瘤）手术或颅脑放疗病史。 因局部肿瘤或白血病而接受头颅放疗后会出现GDPP患病率的增高。 不同于低剂量或高剂量，儿童颅脑肿瘤的中剂量放疗和性早熟（PP）相关，且青春期开始的年龄和治疗直接相关。[27] 高剂量通常与促性腺激素缺乏有关，可致青春期延后。
假性（非同步）性早熟或非促性腺激素依赖性性早熟（GIPP）
假性（非同步）性早熟提示存在外周性病因。 性激素自主分泌且与下丘脑促性腺激素释放激素脉冲释放无关。 男孩表现为明显男性化（阴茎及阴囊发育）但睾丸相对小。 女孩则是在乳房发育前出现阴毛腋毛明显增长或乳房发育较小时出现月经初潮。
先天性肾上腺皮质增生症可能在出生时已确诊，也可能是后期才诊断的。 患儿可能已经接受氢化可的松和/或氟氢可的松治疗。 21-羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症男性患儿如无治疗可出现GIPP。 而21-羟化酶缺乏型先天性肾上腺皮质增生症女性患儿因雄激素过量分泌可出现男性化表现（例如：阴毛及腋毛发育及阴蒂增大）但无乳腺发育。
高睾酮血症（也称家族男性限性GIPP）与一组促黄体生成素受体活化性突变有关。[31][32] 也与Leydig细胞及生殖细胞发育提前有关。这是常染色体显性遗传疾病，且仅在男性发病。家族史有助于确定带病患者。
McCune-Albright综合征（MAS）可导致骨骼畸形或其他内分泌腺功能亢进。 这是多系统受累疾病，多见于女童，特征表现为典型“三联征”：GIPP，不规则皮肤色素沉着斑或牛奶咖啡斑，缓慢进展性骨病（多发性骨纤维发育不良）。[28][29][30] 其他内分泌受累症状包括甲状腺毒症（甲状腺结节增生）、库欣综合征（多发性肾上腺增生结节）、巨人症或肢端肥大症（垂体腺瘤或生长激素分泌过盛）及乳溢症（由高催乳素血症所致）。性早熟罕见于患有 MAS 的男童。
在GIPP，性激素的持续暴露对下丘脑有直接催熟作用，可加速中枢性或GnRH依赖性青春期的启动。
查体
应准确记录现在和以前的身高和体重测量值。 有必要使用正确的年龄和性别特异性生长曲线图进行精确测量。 必须注意根据孩子的实龄标绘身高和体重。 生长与遗传潜力密切相关。 目标身高或父母中位身高计算如下：
女孩=[(母亲身高+父亲身高）/2]-2.5（单位英寸）。
男孩=[(母亲身高+父亲身高)/2]+2.5（单位英寸）。
生长速度决定了身高随时间的变化。 用一年间2个不同时间点所测得的身高差值进行年化后计算生长速度。 身高沿生长图表上给定百分位数稳定增长说明生长速度正常。 若出现和百分位曲线交叉、且方向向上提示存在生长加速。
不论特发性或由其他潜在原因引起的 GDPP 患者的青春期发育方面的检查结果均与正常青春期保持一致。GIPP 男童因睾酮浓度高而出现男性化，但是，睾丸无增大或仅在青春期早至中期范围出现，且与阴茎发育的分期相比，睾丸体积相对小。睾酮毒症时，睾丸呈中度、对称性增大，但间质细胞瘤时呈不对称增大。在女童中，即使可能存在阴毛或腋毛和/或月经，但乳房发育较小或无发育。
畸形特征的存在可能提示多系统疾病，如前脑无裂畸形及中隔-视神经发育不良中的中线面部畸形。 面部不对称可见于MAS。
皮肤检查应有助于识别神经纤维瘤病（边缘规则）与 MAS（边缘不规则）中的牛奶咖啡斑。在 1 型神经纤维瘤病 (NF1) 患者中，可能也有其他皮肤受累情况，例如丛状神经纤维瘤或者间擦部位或腋窝雀斑。
需进行眼部详细检查，包括视野评估及眼底镜检查。 眼部异常包括1型神经纤维瘤病中的虹膜色素缺陷瘤或因脑损伤、肿瘤或感染，中隔-视神经发育不良中的视神经发育不全等引起的其他视力缺陷。 局部运动障碍可能因颅内肿瘤，既往颅脑损伤，脑积水，脑膜炎或脑炎所致。 
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 男性同步性青春期发育由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 男性先天性肾上腺皮质增生症及非同步性青春期发育由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: McCune-Albright综合征的女性伴有GIPP和牛奶咖啡色素沉着斑由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 1型神经纤维瘤病腋窝雀斑由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
初始检查
特发性性早熟占女性病例中绝大比例（90%），但仅占男性病例10%，是排他性诊断。 初始检查应包括以下内容。
非优势（通常为左侧）手部/腕部的 X 线检查，用于估算骨龄。 将 X 线片上典型骨骺中心的表现与已公布的相应年龄和性别标准相比较。 最常用方法是 Greulich 法和 Pyle 法。[34] 性早熟的患儿骨龄通常超前。 骨龄也能辅助预测成年身高范围，以及与父母中分位身高的关系。解读时需要注意现有标准仅在正常儿童中被验证，但尚未在性早熟患儿中进行验证。
血清雌激素或睾酮水平升高有助于确定女孩或男孩进入青春期的时间。
采集清晨血样并使用超灵敏儿童试剂测定血清卵泡刺激素及黄体生成素浓度，有助于鉴别GDPP患儿（激素水平升高）与GIPP患儿（激素水平低）。 注意需谨慎解读GIPP慢性患者的促性腺激素水平，因长期暴露于高水平性激素下可导致GDPP。
促性腺激素释放激素检测：基础黄体生成素和卵泡刺激素水平在中枢性性早熟的意义常不明确，故常需进行促黄体激素释放激素（LHRH）兴奋试验。 正常青春期黄体生成素增长3～4 IU/L，卵泡刺激素增长2～3 IU/L。 GDPP患儿可出现青春期水平的激素反应。 而且不论年龄大小，激素增量均高于正常青春期增量（高于5 IU/L），尽管不同检测方法的临界值不同。 错构瘤可分泌促性腺激素释放激素，而非来自于正常下丘脑的刺激分泌。激发后，血清LH浓度显著升高。
所有女孩均应进行盆腔超声检查，可能会发现早期青春期典型的卵巢多囊样改变。 子宫的大小、形状（婴儿型、圆柱形或梨型）及子宫内膜回声的存在反映雌激素作用，而卵巢中卵泡的存在反映促性腺激素作用。 青春期子宫形状由圆柱形改变为梨形。 子宫内膜增厚提示雌激素浓度已达青春期水平，而内膜厚度达6-8mm意味着月经初潮即将来临。 MAS女性患儿中的性早熟是因为卵巢多发性、黄素化的自主功能性卵泡囊肿，偶尔伴有大的单发囊肿。 盆腔超声有助于诊断分泌雌激素的性腺肿瘤。
后续检查
进一步的检查及处理需基于症状，性发育模式，性别及促性腺激素测定结果。
GDPP
颅脑磁共振有助于鉴别有无肿瘤、脑积水、下丘脑-垂体的结构性异常及中线的大脑缺陷。 错构瘤的特征性表现是无柄的或带蒂的肿块通常附着于下丘脑后部，介于灰结节及乳头体之间。[35]
特定情况下的GDPP，如颅咽管瘤术后、放疗后、中隔-视神经发育不良或前脑无裂畸形，需要进行完整的垂体激素评价以明确有无其他前后垂体激素异常（多为缺乏）。
促性腺激素昼夜取样可能展示其波动性。 该方法主要用于研究目的。
非促性腺激素依赖性性早熟（GIPP）
血清 17-羟孕酮 (17-OHP) 和其他雄激素（雄烯二酮、脱氢表雄酮硫酸盐 (DHEAS)），用于诊断 21-羟化酶或其他类型的 CAH。 尿中类固醇检测及促肾上腺皮质激素刺激试验可有助于鉴别肾上腺激素合成缺陷类型。
怀疑肾上腺肿瘤的男性化患者，需行肾上腺CT扫描（或MRI）。 肾上腺超声检查作用有限。
在McCune-Albright综合征中，检查的选择取决于患儿症状，具体包括：多发性肾上腺增生结节导致的库欣综合征选择肾上腺MRI，结节性增生导致的甲状腺功能亢进者选择甲状腺扫描，巨人症或溢乳者需行头颅MRI除外垂体腺瘤。 多骨性纤维异常增生症需行骨扫描和骨骼检查以明确骨损害情况。
应考虑的其他检测：
如果怀疑患者有 1 型神经纤维瘤病、MAS 或家族性睾丸中毒症，应当进行基因检测。 GPR54增益功能突变，前者是kisspeptin的配体（属于G蛋白偶联受体），可导致GDPP。[18]
甲状腺功能检测 (TFT) 以排除原发性甲状腺功能减退（青春期早发育的一种变异型）。
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: 儿童性早熟的检查由 A. Mehta 博士提供；经获准使用 [Citation ends].
使用此内容应接受我们的免责声明。
